Niesprawdzone i niesprawdzone
Wiele szeroko stosowanych procedur chirurgicznych, diagnostycznych, przesiewowych i monitorujących nie zostało odpowiednio wykonanych oceniane – w przeciwieństwie do farmaceutyków, które muszą przejść badania kliniczne, zanim będą mogły być sprzedawane w Australia.
Szacuje się, że tylko około 3% z około 6000 testów i terapii finansowanych przez Medicare zostało poddanych ocenie porównawczej pod kątem bezpieczeństwa, skuteczności i opłacalności.
Nie oznacza to, że nieprzetestowane procedury są niebezpieczne, podejrzane lub nieskuteczne. Wiele procedur, które nie zostały formalnie ocenione, to poprawki mechaniczne – takie jak usuwanie niedrożność jelit, zszycie rany lub odwodnienie ropni w celu zmniejszenia bólu – i to oczywiste Praca. Poddanie pacjentów randomizowanemu, kontrolowanemu badaniu klinicznemu w celu potwierdzenia tego może zostać uznane za niepotrzebne i nieetyczne.
Ostatecznie jednak brak oceny procedur medycznych powoduje, że konsumenci mogą potencjalnie tracić czas, płacić z własnej kieszeni lub odczuwać niepotrzebny ból lub dyskomfort, przynosząc niewielkie lub żadne korzyści.
Procedury o niskiej wartości
Departament Zdrowia i Starzenia się poprosił badaczy o stworzenie listy istniejących Harmonogram świadczeń Medicare (MBS) procedury i testy, które są nieskuteczne, niebezpieczne lub używane niewłaściwie.
Wyniki poszukiwań tzw. usług klinicznych „niskiej wartości”: opublikowane w Medical Journal of Australia. Z lista 156 procedurokoło połowa to zabiegi – głównie operacje – a reszta to badania diagnostyczne, przesiewowe lub monitorujące. Niektóre z tych procedur znalazły się na listach nowa inicjatywa Mądrze Wybierając, którego celem jest zidentyfikowanie i zniechęcenie do procedur o niskiej wartości.
Wymienione poniżej przykłady nie są najgorsze, najdroższe ani najniebezpieczniejsze – zostały wybrane, aby zilustrować zakres procedur i uzasadnienie ich umieszczenia na liście.
Chirurgia artroskopowa w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Zwykle obejmuje to oczyszczenie i płukanie, podczas których narzędzia są wprowadzane przez małe nacięcie w skórze, a uszkodzona chrząstka i kość są usuwane i wypłukiwane. Jednak wyniki nie są lepsze niż operacja placebo lub fizjoterapia i leki.
Wertebroplastyka w osteoporotycznych złamaniach kręgosłupa
Cement plastyczny jest wstrzykiwany do złamań kręgosłupa spowodowanych osteoporozą, co wydaje się stabilizować złamanie i łagodzić ból. Ale nie jest bardziej skuteczna niż operacja placebo (wkłucie igły bez wstrzykiwania cementu) i może również zwiększać ryzyko przyszłych złamań w sąsiednich kręgach.
Badanie przesiewowe na chlamydię
Aktualne wytyczne krajowe zalecają coroczne badania przesiewowe w kierunku chlamydii dla wszystkich aktywnych seksualnie osób w wieku 15–25 lat oraz osób w każdym wieku zgłaszających niedawną zmianę partnera lub niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw. Teoretycznie badania przesiewowe mogą umożliwić wczesne leczenie choroby i zapobiegać związanym z nią problemom, takim jak miednica choroby zapalne i bezpłodność, a także ograniczenie przenoszenia choroby i jej rozpowszechnienia w społeczność. Jednak nie ma dobrych dowodów na to, że badania przesiewowe w populacji ogólnej (w przeciwieństwie do populacji wysokiego ryzyka) przynoszą te korzyści, chociaż trwa duże badanie australijskie.
Obrazowanie
Różne formy obrazowanie medyczne – takie jak prześwietlenia rentgenowskie, tomografia komputerowa, USG i MRI – nie przynoszą żadnych dodatkowych korzyści w stosunku do innych procedur diagnostycznych w określonych sytuacjach. Nadmierna ekspozycja na niektóre formy obrazowania, takie jak skany CT i zdjęcia rentgenowskie, może być szkodliwa, a także może być kosztowna. Procedury, w których ryzyko prawdopodobnie przewyższa potencjalne korzyści z dodatkowych informacji diagnostycznych, obejmują:
- rutynowe wykonywanie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej przed operacjami oraz codzienne zdjęcia rentgenowskie u pacjentów oddziału intensywnej terapii – tam, gdzie nie występują czynniki ryzyka
- RTG klatki piersiowej w przypadku ostrych infekcji dróg oddechowych (w tym zapalenia płuc) i podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego (zablokowanie tętnic wieńcowych)
- obrazowanie w przypadku nieskomplikowanego bólu krzyża, który nie poprawia wyników leczenia (w przeciwieństwie do braku obrazowania) i może skutkować niewłaściwym leczeniem
- Tomografia komputerowa pod kątem urazów głowy u dzieci, w przypadku których ryzyko poważnego uszkodzenia mózgu jest niskie
- CT lub USG w celu zdiagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego.
Testowanie antygenu swoistego dla prostaty (PSA)
Jest mało prawdopodobne, aby mężczyźni w wieku 75-80 lat z poziomem PSA poniżej pewnej wartości (3ng/ml) cierpieli na agresywnego raka prostaty w ciągu swojego życia i nie odnoszą już korzyści z Testy PSA.
Operacja obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)
Jeśli zmiany stylu życia (utrata masy ciała, redukcja alkoholu, rzucenie palenia) nie pomagają, najskuteczniejsze leczenie OSA to urządzenie z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP), które dostarcza wyższe ciśnienie do nosa, aby utrzymać otwarte drogi oddechowe. Chociaż odniesiono pewne sukcesy w wielu różnych formach operacji OBS, większość z nich wypada słabo i ma skutki uboczne. Operacja powinna być tylko ostatecznością, jeśli CPAP (lub podobne urządzenie) zawiedzie.
Adenoidektomia u dzieci
Usunięcie migdałków jest często wykonywane u dzieci z nawracającymi lub przewlekłymi objawami infekcji nosa, takimi jak katar lub niedrożność nosa, jednak nie ma dowodów, że to pomaga. Dzieci z nawracającymi epizodami wysiękowego zapalenia ucha środkowego, zwanego również klejem do ucha, mogą być leczone małe rurki wentylacyjne (przepusty) wkładane do błony bębenkowej, a w wielu miejscach jednocześnie usuwane są migdałki gardłowe czas. Jednak nie ma dowodów na poprawę słuchu po usunięciu adenotomii.
Dlaczego nadal wykonuje się procedury o niskiej wartości?
Dlaczego lekarze mieliby planować badania i zabiegi, które nie leżą w najlepszym interesie ich pacjenta? Pewnych wskazówek dostarcza przykład chirurgii artroskopowej w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Badanie szpitali wiktoriańskich wykazało, że pomimo gromadzenia dowodów w ciągu 10 lat, że procedury artroskopowe choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego ma wątpliwą korzyść, jego stosowanie przez ten czas nie zmniejszyło się, a właściwie wzrosło przez niektórych grup.
Można to przypisać pozytywnym osobistym doświadczeniom chirurgów. Inne powody to:
- opóźnienia w stosowaniu dowodów w praktyce, poprzez wytyczne kliniczne i procesy systemu opieki zdrowotnej
- dziwne sprzeczne badanie, które wydaje się sprawiać, że konsensus jest mniej pewny
- preferencja niektórych pacjentów, aby poddać się operacji zamiast próbować schudnąć lub próbować innych metod samoopieki.
Podobnie, w przypadku wertebroplastyki w chorobie zwyrodnieniowej stawów, lekarze praktykują to, ponieważ widzą, że to działa – ich pacjent otrzymuje niemal natychmiastową ulgę w bólu, przynajmniej na krótką metę. Ale operacja placebo również działa na krótką metę, a na dłuższą nie jest lepsza niż inne terapie.
Kto to reguluje?
Rząd federalny ustanowił Kompleksowe ramy zarządzania (CMF), której zadaniem jest zapewnienie, że nowe i istniejące procedury MBS są bezpieczne, skuteczne, opłacalne i doprowadzą do poprawy wyników zdrowotnych u pacjentów.
Tak jak nowe leki są stawiane przed Komitet Doradczy ds. Świadczeń Farmaceutycznych zanim zostaną umieszczone w programie świadczeń farmaceutycznych (PBS), nowe testy i procedury muszą teraz przejść przez Komitet Doradczy ds. Usług Medycznych być wymienionym w MBS i tym samym kwalifikować się do rabatów Medicare.
Z ponad 6000 procedurami w MBS, czeka nas wiele pracy, aby określić, które zabiegi są nieefektywne według współczesnych standardów, potencjalnie wyrządzają więcej szkody niż pożytku lub są mniej opłacalne niż alternatywy.
Można to zrobić za pomocą badań klinicznych, w których procedura jest testowana w porównaniu z leczeniem placebo. Prowadzone są również badania porównawcze skuteczności, które porównują nowe lub istniejące procedury z innymi (nie placebo) metodami leczenia.
Wyniki mogą oznaczać zrewidowanie wytycznych klinicznych w celu odzwierciedlenia najlepszych praktyk lub, w przypadku tych, w których głównym problemem są koszty, usunięcie ich z MBS – proces zwany dezinwestycją. Na przykład wertebroplastyka złamań osteoporotycznych została już usunięta z MBS, chociaż nadal jest praktykowana.
Niewątpliwie przyniesie to korzyści konsumentom opieki zdrowotnej, oszczędzając im czas i pieniądze oraz zapobiegając niepotrzebnemu bólowi lub dyskomfortowi spowodowanemu zabiegami, które przynoszą niewielkie lub żadne korzyści.
Zostać poinformowany
Ponieważ lekarze nie zawsze podejmują właściwe decyzje w imieniu swoich pacjentów, na pacjentach spoczywa ciężar wzięcia pewnej odpowiedzialności za swoją opiekę – podejście zalecane w USA przez Wybór mądry kampania, stworzona przez amerykańskie towarzystwa lekarzy we współpracy z siostrzaną organizacją CHOICE w USA, Raporty konsumenckie. Nie jest to idealne rozwiązanie, ponieważ wielu konsumentów nie zna się szczególnie na zdrowiu lub może uważać, że nie należy kwestionować autorytetu lekarza.
Australia ma teraz swój własny Wybór mądry inicjatywa, z listą potencjalnie nieprzydatnych, kosztownych i/lub szkodliwych procedur, które lekarze i pacjenci powinni zakwestionować - nasz artykuł Czy naprawdę potrzebujesz tego testu? zawiera listę niektórych początkowych procedur, które można zadać na pytanie, oraz kilka wskazówek do dyskusji z lekarzem lub innym pracownikiem służby zdrowia.
- Z australijską inicjatywą na wczesnym etapie i listą procedur, które są w toku, możesz zajrzeć do USA Mądrze wybieramy listy, według specjalizacji (pediatria, okulistyka, neurologia itp.) lub stanu. W przypadku wielu procedur informacje te dotyczą Australijczyków.
- Uzyskaj drugą opinię dotyczącą wszelkich istotnych testów lub zabiegów chirurgicznych.
- Nie szukaj pozornie nieinwazyjnych procedur, takich jak tomografia komputerowa i prześwietlenia. Jeśli zostaną zamówione, zapytaj, czy zmieni to sposób leczenia twojego stanu lub zapobiegnie bardziej inwazyjnej procedurze (takiej jak chirurgia eksploracyjna).
- Poproś przyjaciela lub krewnego, aby poszedł z tobą do lekarza. Mogą robić notatki podczas rozmowy, a także pomagać w zrozumieniu tego, co zostało powiedziane.
- Wielka Brytania Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) to niezależna organizacja, której zadaniem jest ocena nowych leków i terapii w miarę ich pojawiania się oraz dostarczanie wytycznych dotyczących sposobu leczenia danego schorzenia. NICE prowadzi również bazę danych praktyk klinicznych, które zaleca, aby zaprzestać lub nie być stosowane rutynowo - Zalecenia „Nie rób”.