Wyjaśnienie pokrycia luk i kosztów własnych

Koszt bycia prywatnym pacjentem

To może być prawdziwym szokiem, gdy po raz pierwszy korzystasz z prywatnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego, a na koniec dnia nadal masz do czynienia z wysokimi rachunkami za leczenie. Czy unikanie takich kosztów nie jest właśnie powodem, dla którego płacisz coraz wyższe składki na ubezpieczenie zdrowotne?

Ta historia członka CHOICE, który przeszedł operację serca, będzie znana wielu:

„Dwa lata temu przeszedłem potrójną operację by-passów. Moje wydatki z własnej kieszeni obejmowały 4000 dolarów na kardiochirurga i 700 dolarów na anestezjologa. Miałem szczęście, że miałem kilka akcji, które można było wtedy sprzedać, aby pokryć wydatki”.

Prywatni pacjenci mogą ponieść wiele kosztów w szpitalu, podczas gdy leczenie pacjentów publicznych jest bezpłatne. Obejmują one:

• Bieżące koszty konsultacji z lekarzem w szpitalu
• procedury, których nie obejmujesz. Wskazówka: przed zabiegiem skontaktuj się z ubezpieczycielem
• nadwyżka i współpłatności
• koszty patologii, takie jak badania krwi
instagram viewer
• protezy, takie jak sztuczne biodro. Wskazówka: zawsze jest jedna odpowiednia proteza, która jest bezpłatna
• nieprzewidziane wydatki szpitalne, takie jak telewizor lub leki, które zabierasz do domu (pacjenci publiczni mogą również zostać obciążeni dodatkowymi kosztami).

Oczywiście nie jest tak źle. Jako pacjent prywatny możesz zwykle uzyskać leczenie wcześniej niż pacjenci publiczni, a szpitale prywatne są zwykle bardziej komfortowe.

Masz też wybór lekarza… ale tutaj pojawia się opłata za lukę.

Czym jest luka?

Słowa takie jak „luka” i „płatność za lukę” są dobrymi przykładami żargonu, który może sprawić, że ubezpieczenie zdrowotne będzie tak mylące.

Luka to po prostu różnica między kwotą, jaką Medicare i Twój prywatny fundusz zdrowia zapłacą na Twoje leczenie, a opłatami pobieranymi od Twojego lekarza lub szpitala. Będziesz musiał zapłacić różnicę (lukę), dlatego czasami nazywa się ją również kosztem własnym.

Istnieją dwa rodzaje schematów luk:

• Luka w szpitalu: na przykład na koszty zakwaterowania
• Luka medyczna: na przykład opłaty za lekarza i chirurga.

W tym artykule skoncentrujemy się na luce medycznej (opłatach z własnej kieszeni dla chirurga).

Jak działa luka medyczna?

• Rząd australijski ustala opłatę za szereg zabiegów, procedur, testów itp., które są wymienione w Planie Świadczeń Medicare (MBS).
• Medicare zapłaci 75% opłaty MBS za leczenie pacjentów prywatnych w szpitalu.
• Twój ubezpieczyciel zapłaci pozostałe 25%.
• Ale lekarze nie są związani MBS, więc często pobierają więcej niż ta opłata, a dodatkowa kwota, którą pobierają, nazywa się luką – lub kosztem własnym.
• Koszty te mogą sięgać tysięcy dolarów: w Ankieta dla członków WYBÓR25% respondentów, którzy zapłacili lukę, stwierdziło, że wynosi ona ponad 3000 USD.

Wyjaśnienie schematów luk

Wyjaśnienie luki było dość łatwe, ale wyjaśnienie schematu luki staje się nieco trudniejsze. Istnieją jednak po to, aby zaoszczędzić pieniądze, więc warto poświęcić chwilę, aby zrozumieć, jak działają, ponieważ pomoże ci to znaleźć lekarzy, którzy nie zostawią cię na poważnie.

Fundusze zdrowia mają systemy luk, w ramach których spłacają całość lub część luki medycznej.

Istnieją dwa rodzaje schematów luk dla usług medycznych:

• Bez luki: bez kosztów własnych.

Ubezpieczyciel ustala górną granicę wysokości opłaty za MBS. Jeśli Twój lekarz obciąży Cię kwotą powyżej MBS, ale poniżej lub do progu „bez luki” ubezpieczyciela, zostaniesz objęty ubezpieczeniem i nie będziesz mieć żadnych kosztów z własnej kieszeni. Jeśli naliczają więcej niż próg „braku luki”, możesz skorzystać z programu „znanej luki” ubezpieczyciela (patrz następny punkt).

• Znana luka: Znany koszt własny.

Daje to trochę swobody, jeśli lekarz pobiera opłaty powyżej progu „braku luki”, ale nie wszystkie fundusze zdrowia oferują znaną opcję luki w swoim programie. Ubezpieczyciel ustala znaną kwotę luki, która często jest dokładnie taka sama jak kwota bez luki. Zwykle, jeśli lekarz pobiera do 500 USD więcej niż znana kwota luki, płacisz różnicę między znaną kwotą luki a opłatą lekarską. Resztę pokrywa fundusz zdrowia i Medicare. Zwykle ogranicza to Twoje wydatki z własnej kieszeni do maksymalnie 500 USD.

Ale uważaj, jeśli twój lekarz obciąży tylko kilka dolarów powyżej znanej kwoty, nie możesz już niczego domagać się w ramach schematu luki i wracasz do płacenia różnicy między opłatą ustawioną na MBS a tym, co pobiera lekarz lub chirurg.

Fundusze zdrowia mają umowy z konkretnymi lekarzami, którzy zgodzili się pobierać opłaty do progu za niektórych lub wszystkich swoich pacjentów. Ale nawet jeśli chirurg ma umowę o lukę z twoim funduszem zdrowia, to od niego zależy, czy zdecyduje się ją dla ciebie wykorzystać.

• Odkryć jak negocjować z lekarzem i jakie są twoje opcje, jeśli nie mają umowy z twoim funduszem zdrowia.

Ile zapłaci mój ubezpieczyciel?

Oto jak działa schemat luk w przypadku wymiany stawu kolanowego, na przykładzie schematu luk funduszu zdrowia Bupa.

W tym scenariuszu mieszkasz w NSW, potrzebujesz wymiany stawu kolanowego i jesteś ubezpieczony w Bupa. Twoje bieżące koszty będą zależeć od tego, czy Twój lekarz naliczy opłatę wyższą niż kwoty bez luki lub znane luki ustalone przez Bupa.

W tabeli możesz zobaczyć, co się stanie, jeśli Twój lekarz obciąży tylko 1 USD powyżej znanego progu luki – nagle tracisz 1300 dolarów z własnej kieszeni, w porównaniu z 500 dolarami z własnej kieszeni, gdyby pobrali dolara mniej.

Oto inny sposób wizualizacji tego:

Systemy z brakiem i znanymi lukami różnią się w zależności od funduszy zdrowia – ale jedną wspólną cechą jest to, że wszystkie są bardzo skomplikowane. W naszym przykładzie wybraliśmy Bupa, ponieważ jest to jeden z łatwiejszych do zrozumienia. (Nie musi to jednak oznaczać, że jest najlepszy).

Kto ma najlepszy schemat luk?

Chociaż wszyscy ubezpieczyciele mają umowy o lukę, może istnieć duża różnica między tym, na co ustalają swoje progi. Weźmy na przykład próg braku luki dla funduszu zdrowia dla opłaty chirurga za wymianę stawu kolanowego, który ma opłatę MBS w wysokości 1318 USD:

• $2001 – Medibank (w całej Australii)
• 2504 USD – HCF (w całej Australii)
• 2592 USD – AHSA, firma usługowa obsługująca program ACCESS Gap Scheme, z którego korzysta 29 w większości mniejszych funduszy (tylko NSW; niższe świadczenia obowiązują w innych stanach)

Pomiędzy funduszami zdrowotnymi może być też duża różnica, jeśli chodzi o liczbę usług medycznych, które pokrywają bez luki.

Ile zapłaci mój lekarz?

Australijskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) twierdzi, że specjaliści muszą pobierać opłaty wyższe niż MBS, ponieważ opłata ustalana przez rząd jest niewystarczająca.

„Rabaty Medicare nie pokrywają i nigdy nie miały pokrywać pełnych kosztów usług medycznych” – mówi dr Michael Gannon, krajowy prezes AMA. „W połączeniu z faktem, że rząd nie indeksował MBS od wielu lat, a zastosowany wskaźnik indeksacji jest znacznie niższy od wzrostu CPI, inflacja zdrowotna i składki na ubezpieczenie zdrowotne, są one jeszcze bardziej odsunięte od wartości usługi medycznej lub kwoty, którą lekarze powinni lub muszą opłata."

Ile powinni pobierać specjaliści?

ARR publikuje listę opłat dla swoich członków z rekomendowanymi opłatami za wiele procedur. Na przykład w przypadku wymiany stawu kolanowego zaleca opłatę w wysokości 3920 USD, co stanowi prawie trzykrotność opłaty MBS w wysokości 1317,80 USD. Jest to również powyżej progu znanej luki większości funduszy zdrowotnych – na przykład kwota znanej luki Bupa w NSW wynosi 2609,90 USD, co oznacza, że ​​zapłaciłbyś około 2500 USD za chirurga.

Wielu lekarzy pobiera mniej niż ta kwota, a AMA twierdzi, że jej opłaty są jedynie wskazówką, a lekarze powinni zawsze pobierać uczciwą i rozsądną opłatę, biorąc pod uwagę ich koszty i konkretny przypadek oraz pacjent.

Wydaje się jednak, że pacjenci są ściskani, gdy lekarze i kasy chorych nie mogą dojść do porozumienia co do wartości usługi.

Nadmierne opłaty

I chociaż opłaty AMA wydają się wysokie, są bardzo rozsądne w porównaniu z tym, co pobiera niewielki procent specjalistów.

Profesor Lesley Russell, profesor nadzwyczajny w Menzies Center for Health Policy na Uniwersytecie w Sydney, wskazuje, że specjalista może pobierać opłaty, co tylko zechce. „Bardzo niewielu pobiera opłatę za MBS, a niektórzy po prostu pobierają opłatę jak ranne byki. Niektórzy chirurdzy pracujący w prywatnych szpitalach pobierają ponad dziesięciokrotność zalecanej opłaty [MBS]” – mówi.

Różne opłaty w różnych stanach

To, co naprawdę dziwne, to różnice w opłatach lekarskich za niektóre zabiegi w zależności od stanu. Jako przykład spójrz na średnią wypłatę luki za operację kolana w ACT w porównaniu z Australią Południową.

• Widzieć jak zaoszczędzić na opłatach chirurga.

Progi luk w różnych kasach chorych

Przyjrzymy się progowi braku luki w niektórych większych funduszach zdrowotnych dla czterech powszechnych procedur.

Jeśli Twój chirurg naliczy opłatę do progu (lub limitu) funduszu, otrzymasz pełne ubezpieczenie.

Opłata MBS jest wymieniona, więc możesz zobaczyć, jaka jest opłata zalecana przez rząd, ale jak wyjaśniliśmy wcześniej, chirurdzy zazwyczaj pobierają więcej.