Jak działa Medicare?

Medicare to uniwersalny system opieki zdrowotnej w Australii, za który płacimy podatkiem dochodowym. Kiedy już będziesz przyjętyotrzymujesz małą zieloną kartę Medicare, która uprawnia do korzystania z bezpłatnej lub dotowanej opieki zdrowotnej. Ale nawet jeśli często go używasz, tajniki systemu opieki zdrowotnej mogą być trudne do rozszyfrowania, a to zanim jeszcze wspomnimy prywatne ubezpieczenie zdrowotne.

Oto przewodnik WYBÓR dotyczący Medicare – co jest bezpłatne, a co nie i jak daleko sięga siatka bezpieczeństwa, aby zapobiec wymykaniu się spod kontroli kosztów leczenia.

Na tej stronie:

• Co obejmuje Medicare?
• Jak działa rozliczanie zbiorcze?
• Wiedząc, ile zapłaci Medicare
• Wyjaśnienie siatki bezpieczeństwa Medicare

Co obejmuje Medicare?

Na początek wszystko, co otrzymujesz w szpitalu publicznym jako pacjent publiczny, jest bezpłatne. Zapłaciłeś już za to z podatków.

Obejmuje to chirurgię, sprzęt medyczny, zakwaterowanie, testy i leki. Usługi ambulatoryjne, takie jak kontrole po operacji, są również pokrywane w szpitalach publicznych. Medicare obejmuje usługi ratunkowe, zarządzanie chorobami przewlekłymi i planowe operacje, takie jak wymiana stawów, leczenie raka i histerektomia.

Na potrzeby tego artykułu będziemy mówić o usługach poza publicznymi i prywatnymi systemami szpitalnymi, które są objęte Medicare. Obejmują one:

• konsultacje opłat dla lekarzy, w tym lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów
• badania i skany, takie jak badania krwi, MRI, RTG, USG
• badania wzroku u optometrysty – raz w roku dla osób powyżej 65 roku życia, co trzy lata dla wszystkich pozostałych
• dotowane leki na receptę w ramach programu świadczeń farmaceutycznych.

Czego nie obejmuje Medicare?

Chociaż istnieją wyjątki, Medicare generalnie nie obejmuje:

• leczenie stomatologiczne poza szpitalem
• pokrewne usługi zdrowotne, takie jak fizjoterapia, chiropraktyka, podiatria i psychologia – chociaż możesz uzyskać dostęp do opieki dotowanej przez Medicare z planem leczenia od swojego lekarza rodzinnego
• okulary i soczewki kontaktowe
• karetka pogotowia – niektóre rządy stanowe zapewniają to, ale większość ludzi musi wykupić prywatne ubezpieczenie zdrowotne lub abonament na karetkę pogotowia ratunkowego
• aparaty słuchowe i inne urządzenia.

Jak działa rozliczanie zbiorcze?

Rachunek zbiorczy ma miejsce wtedy, gdy lekarz przesyła rachunek bezpośrednio do Medicare, dzięki czemu usługa jest bezpłatna. Nazwa pochodzi od praktyki wysyłania kont wielu pacjentów do Medicare w tym samym czasie, stąd „luzem”.

Chociaż wielu lekarzy rodzinnych, optometrystów i patologów oferuje hurtowe rachunki, nie wszyscy to robią. Twój lekarz może chcieć zapłacić więcej niż Medicare płaci za usługę. W takim przypadku Medicare nadal pokryje część rachunku, ale Ty będziesz musiał zapłacić resztę.

Naliczanie zbiorcze ma miejsce wtedy, gdy lekarz przesyła rachunek bezpośrednio do Medicare, dzięki czemu usługa jest bezpłatna

Aby otrzymać rabat, musisz złożyć wniosek do Medicare. Twój gabinet lekarski może być w stanie złożyć roszczenie elektronicznie, w przeciwnym razie możesz roszczenie w inny sposób.

Tak czy inaczej, powinieneś zabrać swoją kartę Medicare na wizytę i wcześniej sprawdzić, czy i ile wyniesiesz z kieszeni.

A co z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym?

Prywatne ubezpieczenie zdrowotne może pokryć koszty leczenia i zakwaterowania u pacjenta przyjętego do szpitala. Jednak nielegalne jest, aby obejmowała usługi pozaszpitalne, które są już objęte Medicare, takie jak wizyty u lekarza rodzinnego i wizyty u specjalistów. Wiele rzeczy nieobjętych Medicare, takich jak opieka dentystyczna lub okulary, jest objętych ubezpieczeniem prywatne dodatki zdrowotne polityki.

Wiedząc, ile zapłaci Medicare

Istnieje dokument o nazwie Harmonogram świadczeń Medicare (MBS), gdzie. rząd publikuje to, co jego zdaniem jest uczciwą ceną bazową za usługi medyczne, które dotuje, zwane opłatami MBS (lub czasami planowymi opłatami – to samo). rzecz). Opłaty MBS odgrywają dużą rolę we wszystkim, co się zbliża.

Na rachunku lekarza powinieneś być w stanie znaleźć numer pozycji, który możesz wykorzystać do sprawdzenia opłaty MBS za każdą usługę. Kiedy Twój lekarz rodzinny wystawia zbiorcze rachunki, nalicza Medicare kwotę opłaty MBS za konsultację. Jeśli nie wystawiają rachunków zbiorczych, możesz ubiegać się o 100% opłaty MBS na Medicare.

W przypadku usług innych niż GP Medicare pokryje 85% opłaty MBS, a resztę zapłacisz. Dzieje się tak w przypadku, gdy dostawca pobiera opłatę MBS lub więcej.

Istnieje limit, ile płacisz w lukach

The Greatest Permissible Gap (GPG) to zasada, która utrzymuje drogie usługi specjalistyczne w zasięgu osób o skromnych dochodach. Czyni to poprzez ograniczenie wartości indywidualnych opłat za luki, które w 2020 r. wyniosą 84,70 USD. GPG oznacza, że ​​zapłacisz 84,70 USD lub 15% opłaty MBS, w zależności od tego, która z tych wartości jest niższa. Dotyczy usług z opłatą MBS powyżej 565 USD i wzrasta corocznie zgodnie z inflacją.

Załóżmy na przykład, że masz zabieg pozaszpitalny. Twój lekarz pobiera opłatę w wysokości 1200 USD, ale pobiera opłatę MBS w wysokości 1000 USD. Medicare nie pokryje dodatkowych 200 USD na rachunku, chyba że kwalifikujesz się do korzystania z siatki bezpieczeństwa, jednak ponieważ jest to droga usługa, pokryje większy procent niż zwykle.

Medicare pokryje 85% opłaty za MBS w wysokości 1000 USD, pozostawiając 150 USD luki. To więcej niż GPG, więc Medicare płaci kolejne 65,30 USD. Oznacza to, że twoje całkowite wydatki z własnej kieszeni wyniosą 84,70 USD GPG plus 200 USD, które lekarz naliczył powyżej MBS.

Wyjaśnienie siatki bezpieczeństwa Medicare

Oryginalna siatka bezpieczeństwa Medicare

Nawet z GPG, Twoje bieżące koszty mogą się sumować, jeśli potrzebujesz wielu usług.

Oryginalna sieć bezpieczeństwa Medicare (OMSN) ogranicza całkowitą kwotę, którą musisz płacić w ramach opłat za lukę każdego roku do 477,90 USD. Po przekroczeniu tego progu rabat Medicare na wszystkie usługi pozaszpitalne skacze do 100% opłaty MBS.

Nie wszystkie wydatki z własnej kieszeni są wliczane do osiągnięcia tego progu. Wszelkie koszty, które ponosisz, ponieważ Twój lekarz pobiera opłaty powyżej opłaty MBS, nie są liczone. Liczona jest tylko część opłaty MBS, której Medicare nie pokrywa. W powyższym przykładzie 84,70 USD przyczyni się do osiągnięcia progu.

Jeśli zakwalifikujesz się do OMSN, za tę procedurę 1200 USD Medicare zapłaci pełną opłatę MBS w wysokości 1000 USD. Ponieważ w tym przykładzie lekarz naliczył opłatę powyżej ustalonej kwoty, nadal będziesz miał 200 dolarów z kieszeni.

Rozszerzona siatka bezpieczeństwa Medicare 

Rozszerzona siatka bezpieczeństwa Medicare wchodzi w życie, gdy łączne wydatki bieżące przez rok osiągną określony próg. Do tego progu naliczamy całą wypłatę za lukę — to znaczy różnicę między tym, co pobiera lekarz, a tym, co płaci Medicare.

W 2020 r. próg wynosi 2169,20 USD (692,20 USD, jeśli posiadasz Kartę Koncesyjną Wspólnoty Narodów lub otrzymujesz Family Tax Benefit Part A). Gdy Twoje wydatki osiągną ten próg, Medicare pokrywa do 80% Twoich wydatków z własnej kieszeni na pozostałą część roku kalendarzowego. Niektóre usługi w obszarach takich jak położnictwo i zapłodnienie in vitro są również ograniczone do kwoty w dolarach.

Pamiętaj, że jest to dodatek do standardowego rabatu Medicare i dowolnej części rachunku, którą pokrył OMSN. Jeśli otrzymasz leczenie w wysokości 1200 USD po zakwalifikowaniu się do EMSN, Medicare pokryje pełną opłatę MBS w wysokości 1000 USD (w ramach OMSN) plus 160 USD z pozostałych 200 USD rachunku.

Wersja dostępna tylko tekstowo

Siatka bezpieczeństwa dla rodzin, par i posiadaczy kart zniżkowych

Wyższe świadczenia w ramach Medicare Safety Nets są wypłacane automatycznie po osiągnięciu progu. Osoby fizyczne nie muszą się rejestrować. Jeśli jesteś parą lub masz na utrzymaniu, możesz zarejestruj się jako rodzina z Medicare. (To coś innego niż uzyskanie rodzinnej karty Medicare.)

Rejestracja jako rodzina pozwala liczyć wydatki medyczne wszystkich osób w celu osiągnięcia jednego progu. Po osiągnięciu progu siatka bezpieczeństwa dotyczy wszystkich członków rodziny, a nie tylko tych, którzy ponieśli wcześniej wydatki.

Jeśli kwalifikujesz się do Family Tax Benefit Część A, Twoja rodzina kwalifikuje się do niższego progu EMSN. Tam są złożone zasady w okolicy, kiedy możesz ubiegać się o siatkę bezpieczeństwa, w zależności od tego, w jaki sposób otrzymujesz płatność FTB Część A.

Rodziny koncesyjne

Jeśli masz kartę zniżkową Commonwealth, Twój indywidualny próg EMSN jest niższy. Nawet jeśli jesteś zarejestrowany jako rodzina, EMSN zaczyna obowiązywać, gdy Twoje wydatki osobiste osiągną ten niższy próg. Twoje wydatki również przyczyniają się do spełnienia ogólnego progu rodziny.

Jeśli niektórzy, ale nie wszyscy, członkowie rodziny mają kartę zniżkową, ci, którzy ją posiadają, tworzą „rodzinę zniżkową”. Przynajmniej jeden rodzic musi mieć koncesję. Koszty leczenia dla tych członków rodziny są liczone razem w celu osiągnięcia dolnego progu ulgowego. Po jego osiągnięciu siatka bezpieczeństwa dotyczy wszystkich posiadaczy kart zniżkowych. Podobnie jak w przypadku osób fizycznych, wydatki na leczenie członków rodziny korzystających z ulgi również przyczyniają się do osiągnięcia ogólnego progu dla reszty rodziny.

Aby podzielić się swoimi przemyśleniami lub zadać pytanie, odwiedź forum społeczności CHOICE.

Odwiedź Społeczność WYBÓR