Uprøvd og uprøvd
Mange mye praktiserte kirurgiske, diagnostiske, screenings- og overvåkingsprosedyrer har ikke vært tilstrekkelig evaluert - i motsetning til legemidler, som må gjennomgå kliniske studier før de kan selges Australia.
Det er anslått at bare omtrent tre prosent av de rundt 6000 Medicare-finansierte testene og behandlingene har gjennomgått sammenlignende evaluering for sikkerhet, effekt og kostnadseffektivitet.
Det er ikke å si at uprøvde prosedyrer er farlige, risikable eller ineffektive. Mange av prosedyrene som ikke har blitt formelt evaluert, er mekaniske reparasjoner - for eksempel fjerning tarmobstruksjon, sy et sår eller drenering av abscesser for å redusere smerte - og det er klart de arbeid. Å utsette pasientene for en randomisert, kontrollert klinisk studie for å bekrefte at dette kan anses som unødvendig og uetisk.
Til syvende og sist, men ikke å evaluere medisinske prosedyrer, etterlater forbrukerne potensielt å kaste bort tiden sin, betale ut av lommen eller unødvendig smerte eller ubehag til liten eller ingen fordel.
Lavverdige prosedyrer
Institutt for helse og aldring ba forskere lage en liste over eksisterende Plan for Medicare -fordeler (MBS) prosedyrer og tester som er ineffektive, utrygge eller brukes på feil måte.
Resultatene av søket etter såkalte "lav verdi" kliniske tjenester var publisert i Medical Journal of Australia. Av liste over 156 prosedyrer, omtrent halvparten var behandlinger - hovedsakelig operasjoner - og resten var diagnostiske, screening eller overvåking. Noen av disse prosedyrene har kommet seg inn i listene over nytt Choosing Wisely -initiativ, som har som mål å identifisere og motvirke prosedyrer med lav verdi.
Eksemplene nedenfor er ikke de verste, dyreste eller farligste - de har blitt valgt for å illustrere rekkevidden av prosedyrer og begrunnelse for at de er inkludert på listen.
Artroskopisk kirurgi for kneartrose
Dette innebærer vanligvis debridering og skylling, hvor instrumenter settes inn gjennom et lite snitt i huden og skadet brusk og bein fjernes og vaskes bort. Resultatene er imidlertid ikke bedre enn placebokirurgi eller fysioterapi og medisinering.
Vertebroplastikk for osteoporotiske ryggbrudd
Plastsement injiseres i ryggbrudd forårsaket av osteoporose, som ser ut til å stabilisere bruddet og lindre smerter. Men det er ikke mer effektivt enn placebokirurgi (stikker nålen inn uten å injisere sement) og kan også øke risikoen for fremtidige brudd i nabovirvler.
Klamydia screening
Gjeldende nasjonale retningslinjer anbefaler årlig screening for klamydia for alle seksuelt aktive mennesker i alderen 15–25 år, og de i alle aldre som rapporterer om en ny partnerendring eller inkonsekvent bruk av kondom. I teorien kan screening tillate tidlig behandling av sykdommen og forhindre tilknyttede problemer som bekken inflammatorisk sykdom og infertilitet, samt redusere overføring av sykdommen og forekomsten i samfunnet. Imidlertid er det ingen gode bevis for at screening av den generelle (i motsetning til høyrisiko) befolkningen gir disse fordelene, selv om en stor australsk studie som undersøker dette pågår.
Imaging
Ulike former for medisinsk bildebehandling -for eksempel røntgenstråler, CT-skanninger, ultralyd og MR-har vist seg å ikke ha noen ekstra fordel for andre diagnostiske prosedyrer i visse situasjoner. Overdreven eksponering for noen former for bildebehandling, for eksempel CT-skanning og røntgen, kan være skadelig, og de kan også være kostbare. Prosedyrer der risiko sannsynligvis oppveier den potensielle fordelen med tilleggsdiagnostisk informasjon inkluderer:
- rutinemessig bruk av røntgenstråler før operasjoner og daglige røntgenbilder for intensivpasienter-der det ikke er noen risikofaktorer
- brystrøntgen ved akutte luftveisinfeksjoner (inkludert lungebetennelse) og mistenkt akutt koronarsyndrom (blokkering av koronararterier)
- bildebehandling for ukompliserte smerter i korsryggen, noe som ikke forbedrer resultatene av behandlingen (kontra ingen avbildning) og kan resultere i upassende behandling
- CT -skanning for hodeskader hos barn der det er lav risiko for alvorlig hjerneskade
- CT eller ultralyd skanner for å diagnostisere blindtarmbetennelse.
Test av prostata -spesifikt antigen (PSA)
Menn i alderen 75-80 år med PSA-nivåer under en viss mengde (3ng/ml) vil sannsynligvis ikke lide av aggressiv prostatakreft i løpet av resten av livet, og har ikke lenger fordel av PSA -testing.
Kirurgi for obstruktiv søvnapné (OSA)
Hvis livsstilsendringer (vekttap, redusert alkohol, røykeslutt) ikke hjelper, er den mest effektive behandlingen for OSA er en kontinuerlig positiv luftveis trykk (CPAP) maskin som leverer høyere trykk til nesen for å holde luftpassasjer åpne. Selv om det er noen suksesser med de mange forskjellige operasjonsformene for OSA, fungerer de fleste dårlig, og det er bivirkninger. Kirurgi bør bare være en siste utvei hvis CPAP (eller en lignende enhet) mislykkes.
Adenoidektomi for barn
Fjerning av adenoider utføres ofte på barn med tilbakevendende eller kroniske neseinfeksjonssymptomer, for eksempel rennende nese eller obstruksjon, men det er ingen bevis for at det hjelper. Barn med tilbakevendende episoder av mellomørebetennelse med effusjon, også kjent som limøre, kan behandles med små ventilasjonsrør (grommets) satt inn i trommehinnen, og mange steder fjernes adenoider samtidig tid. Imidlertid er det ingen tegn på forbedring i hørselen på grunn av adenoidektomi.
Hvorfor utføres fremgangsmåter med lav verdi fremdeles?
Hvorfor vil leger planlegge tester og behandlinger som ikke er til beste for pasienten? Eksemplet på artroskopisk kirurgi for kneartrose gir noen ledetråder. En studie av viktorianske sykehus fant at til tross for økende bevis over 10 år som artroskopiske prosedyrer for slitasjegikt i kneet er av tvilsom fordel, bruken over denne tiden reduserte ikke, og økte faktisk for visse grupper.
Dette kan skyldes positive personlige erfaringer fra kirurger. Andre årsaker inkluderer:
- forsinkelser i bevisførsel i praksis, via kliniske retningslinjer og prosesser i helsesystemet
- den merkelige motstridende studien som ser ut til å gjøre konsensus mindre sikker
- preferansen til noen pasienter å operere i stedet for å prøve å gå ned i vekt eller prøve andre egenomsorgsbehandlinger.
På samme måte, for vertebroplastikk for slitasjegikt, praktiserer leger det fordi de ser det fungere - pasienten deres får nesten umiddelbar smertelindring, i det minste på kort sikt. Men placebokirurgi fungerer også på kort sikt, og på lengre sikt er kirurgi ikke bedre enn andre behandlinger.
Hvem regulerer dette?
Den føderale regjeringen har opprettet Omfattende styringsramme (CMF), som har til oppgave å sikre at nye og eksisterende MBS -prosedyrer er trygge, effektive, representerer verdi for pengene og vil føre til bedre helseutfall hos pasienter.
Akkurat som nye legemidler blir satt før Rådgivende komité for farmasøytiske fordeler før de kan bli oppført i Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), må nye tester og prosedyrer nå komme forbi Rådgivende komité for medisinske tjenester å være oppført på MBS og derfor være kvalifisert for Medicare -rabatter.
Med mer enn 6000 prosedyrer på MBS, er det mye arbeid fremover for å identifisere hvilke behandlinger som er ineffektive etter moderne standarder, potensielt gjøre mer skade enn nytte, eller er mindre kostnadseffektive enn alternativer.
Dette kan gjøres ved hjelp av kliniske studier, hvor en prosedyre testes mot en placebobehandling. Det finnes også forskning om sammenlignende effektivitet, som sammenligner nye eller eksisterende prosedyrer med andre (ikke-placebo) behandlinger.
Resultatene kan bety å revidere kliniske retningslinjer for å gjenspeile beste praksis, eller for dem der det største problemet er kostnadene, fjerne dem fra MBS - en prosess som kalles desinvestering. Vertebroplastikk for osteoporotiske brudd, for eksempel, er allerede fjernet fra MBS, selv om det fortsatt praktiseres.
Dette vil utvilsomt ha fordeler for helseforbrukere, noe som sparer tid og penger og forhindrer unødvendig smerte eller ubehag forårsaket av prosedyrer med liten eller ingen fordel.
Bli informert
Ettersom leger ikke alltid tar de riktige avgjørelsene på vegne av pasientene, påhviler det pasientene å ta et visst ansvar for deres omsorg - en tilnærming som USA tar til orde for Å velge klokt kampanje, opprettet av amerikanske legesamfunn i samarbeid med CHOICEs amerikanske søsterorganisasjon, Forbrukerrapporter. Dette er ikke ideelt, siden mange forbrukere ikke er spesielt helsefaglige eller kan føle at det ikke er deres sted å stille spørsmål til legens autoritet.
Australia har nå sitt eget Å velge klokt initiativ, med en liste over potensielt lite nyttige, dyre og/eller skadelige prosedyrer leger og pasienter bør stille spørsmål til - vår artikkel Trenger du virkelig den testen viser noen av de første prosedyrene som stilles til spørsmål, og noen tips for diskusjon med legen din eller annen helsepersonell.
- Med det australske initiativet i sine tidlige stadier, og listen over prosedyrer som pågår, kan du slå opp i USA Velge klokt lister, enten etter spesialitet (pediatri, oftalmologi, nevrologi osv.) eller tilstand. For mange prosedyrer er informasjonen relevant for australiere.
- Få en annen mening for viktige tester eller kirurgiske inngrep.
- Ikke let etter tilsynelatende ikke-invasive prosedyrer som CT-skanning og røntgen. Hvis de er bestilt, kan du spørre om det vil endre måten tilstanden din blir behandlet på, eller forhindre en mer invasiv prosedyre (som undersøkende kirurgi).
- Inviter en venn eller slektning til å komme med deg til legen. De kan ta notater for deg mens du snakker, og kan også hjelpe deg med å forstå hva du ble fortalt.
- Storbritannias National Institute for Health and Care Excellence (NICE) er en uavhengig organisasjon som er ansvarlig for å vurdere nye medisiner og behandlinger etter hvert som de blir tilgjengelige og gi retningslinjer for hvordan en bestemt tilstand skal behandles. NICE opprettholder også en database med klinisk praksis som den anbefaler bør avvikles eller ikke brukes rutinemessig - "Ikke gjør" anbefalinger.