Gapdeksel og kostnader utenom lommen forklart

Kostnaden for å være en privat pasient

Det kan være en skikkelig sjokkerer når du bruker din private helseforsikring for første gang og fremdeles står overfor en heftig medisinsk regning på slutten av dagen. Er ikke det å unngå slike kostnader selve grunnen til at du har betalt dine stadig økende helseforsikringspremier?

Denne historien om et VALG -medlem som ble operert i hjertet vil være kjent for mange:

"Jeg hadde en trippel bypass-operasjon for to år siden. Mine egne utgifter inkluderte $ 4000 for hjertekirurgen og $ 700 for anestesilegen. Jeg var så heldig å ha noen aksjer som den gangen kunne selges for å dekke utgiftene. "

Det er mange kostnader private pasienter kan få slugged med på sykehuset, mens behandling for offentlige pasienter er gratis. Disse inkluderer:

• direkte kostnader for konsultasjoner med legen din på sykehuset
• prosedyrer du ikke er dekket for. Tips: Ta kontakt med forsikringsselskapet før behandlingen
• overskudd og egenbetaling
• patologikostnader, for eksempel for blodprøver
instagram viewer
• proteser, for eksempel en kunstig hofte. Tips: Det er alltid en passende protese som er gratis
• sykehusutgifter, for eksempel en TV eller medisiner du tar med deg hjem (offentlige pasienter kan også belastes for disse ekstra kostnadene).

Selvfølgelig er det ikke ille. Som privat pasient kan du vanligvis få behandling raskere enn offentlige pasienter kan, og private sykehus er vanligvis mer komfortable.

Du har også et valg av lege... men det er der gapbetalingen kommer inn.

Hva er et gap?

Ord som "gap" og "gap betaling" er gode eksempler på sjargongen som kan gjøre helseforsikring så forvirrende.

Et gap er ganske enkelt forskjellen mellom hva Medicare og ditt private helsefond vil betale for behandlingen din, og hva legen din eller sykehuset belaster. Du må betale differansen (gapet), og det er derfor det også noen ganger kalles din egenkostnad.

Det er to typer gapordninger:

• Sykehusgap: for eksempel for overnattingskostnader
• Medisinsk gap: for eksempel for lege- og kirurgavgifter.

I denne artikkelen vil vi konsentrere oss om det medisinske gapet (dine egne gebyrer for kirurgen).

Hvordan fungerer det medisinske gapet?

• Den australske regjeringen fastsetter et gebyr for en rekke behandlinger, prosedyrer, tester og så videre, og disse er oppført i Medicare Benefits Schedule (MBS).
• Medicare betaler 75% av MBS -avgiften for behandling av private pasienter på sykehus.
• Forsikringsselskapet betaler de resterende 25%.
• Men leger er ikke bundet av MBS, så de krever ofte mer enn denne avgiften, og det ekstra beløpet de tar kalles gapet-eller din egenpris.
• Disse kostnadene kan gå opp i tusenvis av dollar: i en VALG medlemsundersøkelse, 25% av respondentene som betalte et gap, sa at det var mer enn $ 3000.

Gap -ordninger forklart

Nå var det ganske enkelt å forklare et gap, men å forklare et gap -opplegg blir litt vanskeligere. Men de eksisterer for å spare penger, så det er verdt å forstå hvordan de fungerer, da det vil hjelpe deg med å finne leger som ikke vil forlate deg på alvor.

Helsefond har gapordninger som de betaler hele eller deler av det medisinske gapet under.

Det er to typer gapordninger for medisinske tjenester:

• Ingen hull: Ingen lommekostnader.

Forsikringsselskapet setter en øvre grense for hvor mye de skal betale for MBS -gebyret. Hvis legen din belaster over MBS, men under, eller opp til, forsikringsselskapets terskel for "no gap", får du dekket og har ingen egenkostnad. Hvis de tar mer enn terskelen for "ingen mellomrom", kan du kanskje dra fordel av forsikringsselskapets ordning for "kjent gap" (se neste punkt).

• Kjent gap: Kjente kostnader utenom lommen.

Dette gir deg litt spillerom hvis legen din belaster seg over terskelen for "no gap", men ikke alle helsefond tilbyr et kjent gap -alternativ i ordningen. Forsikringsselskapet angir et kjent gapbeløp, som ofte er nøyaktig det samme som beløpet uten gap. Vanligvis, hvis legen belaster opptil $ 500 mer enn det kjente gapbeløpet, betaler du differansen mellom det kjente gapbeløpet og legens kostnad. Helsefondet og Medicare betaler resten. Dette begrenser vanligvis dine egne kostnader til maksimalt $ 500.

Men vær forsiktig, hvis legen din belaster bare noen få dollar over det kjente gapet, er du ikke lenger kvalifisert til å kreve noe under gap-ordningen, og du er tilbake til å betale differansen mellom MBS-settet gebyr og det legen eller kirurgen belaster.

Helsefond har avtaler med bestemte leger som har avtalt å belaste opp til terskelen for noen eller alle pasientene. Men selv om en kirurg har en gapeavtale med ditt helsefond, er det opp til dem om de velger å bruke den for deg.

• Finne ut hvordan du forhandler med legen din og hva alternativene er hvis de ikke har en avtale med ditt helsefond.

Hvor mye vil forsikringsselskapet mitt betale?

Her er hvordan gapordningen fungerer med kneutskiftninger, ved å bruke Bupa helsefonds gapordning som et eksempel.

I dette scenariet bor du i NSW, du trenger en kneutskiftning og du er forsikret hos Bupa. Dine egne kostnader vil avhenge av om legen din krever et gebyr som er høyere enn beløpet som ikke er tilgjengelig eller som er kjent av Bupa.

Du kan se i tabellen hva som skjer hvis legen din belaster bare $ 1 over den kjente gapeterskelen- du plutselig $ 1300 ut av lommen, sammenlignet med $ 500 ut av lommen hvis de hadde belastet en dollar mindre.

Her er en annen måte å visualisere det på:

Ingen- og kjente-gap-ordninger varierer mellom helsefond- men en ting de har til felles er at de alle er veldig kompliserte. Vi valgte Bupa i vårt eksempel, da det er en av de enklere å forstå. (Det betyr ikke nødvendigvis at det er det beste.)

Hvem har den beste gap -ordningen?

Selv om alle forsikringsselskaper har gapeavtaler, kan det være stor forskjell på hva de setter terskelen til. Ta for eksempel et helsefonds no-gap-terskel for kirurgens kostnad for knærstatning, som har en MBS-avgift på $ 1318:

• $ 2001-Medibank (hele Australia)
• $ 2504-HCF (hele Australia)
• $ 2592– AHSA, et serviceselskap som driver ACCESS Gap Scheme, brukt av 29 stort sett mindre fond (bare NSW; lavere fordeler gjelder i andre stater)

Det kan også være en stor forskjell mellom helsefond når det gjelder antall medisinske tjenester de dekker uten hull.

Hvor mye vil legen min kreve?

Australian Medical Association (AMA) argumenterer for at spesialister må kreve gebyrer over MBS, fordi det av staten fastsatte gebyret ikke er tilstrekkelig.

"Medicare -rabatter dekker ikke, og var aldri ment å dekke hele kostnaden for medisinske tjenester," sier Dr. Michael Gannon, nasjonal president i AMA. "Kombinert med det faktum at regjeringen ikke har indeksert MBS på flere år, og indekseringsraten som brukes er langt under økningen i KPI, helseinflasjon og helseforsikringspremien øker, har de blitt enda lenger fjernet fra verdien av en medisinsk tjeneste, eller et beløp som leger bør eller må lade."

Hvor mye bør spesialister ta?

AMA publiserer en avgiftsliste for sine medlemmer med anbefalte avgifter for mange prosedyrer. For eksempel, for et kneutskifting, anbefaler det et gebyr på $ 3920, som er nesten tre ganger MBS -gebyret på $ 1317,80. Det er også over de fleste helsekassenes terskel for kjent gap-for eksempel er Bupas kjente gap-beløp i NSW $ 2609,90, noe som betyr at du vil betale et gap på rundt $ 2500 for kirurgen.

Mange leger belaster mindre enn dette, og AMA insisterer på at gebyrene bare er en veiledning og leger bør gjøre det ta alltid et rimelig og rimelig gebyr, med tanke på kostnadene og den spesielle saken og pasient.

Men det ser ut til at pasienter blir presset når leger og helsefond ikke kan bli enige om hva en tjeneste er verdt.

Overdreven avgifter

Og selv om AMA -gebyrene virker høye, er de veldig rimelige sammenlignet med hva en liten prosentandel av spesialister tar betalt.

Professor Lesley Russell, førsteamanuensis ved Menzies Center for Health Policy ved University of Sydney, påpeker at en spesialist kan belaste det de ønsker. "Svært få tar MBS -avgiften, og noen tar bare betalt som sårede okser. Noen kirurger som jobber på private sykehus tar mer enn ti ganger den anbefalte avgiften [MBS], sier hun.

Ulike avgifter i forskjellige stater

Det som egentlig er rart, er hvordan legehonoraret varierer for enkelte prosedyrer avhengig av staten. Som et eksempel, ta en titt på den gjennomsnittlige gapbetalingen for kneoperasjoner i ACT sammenlignet med Sør -Australia.

• Se hvordan spare penger på kirurgens honorarer.

Gap terskler for forskjellige helsefond

Vi tar en titt på no-gap-terskelen til noen av de større helsefondene for fire vanlige prosedyrer.

Hvis din kirurg belaster opp til fondets terskel (eller tak), vil du være fullt dekket.

MBS-avgiften er oppført, slik at du kan se hva den offentlige anbefalte avgiften er, men som vi forklarte tidligere, tar kirurger vanligvis mer.