Greg's verhaal: Afgewezen verzekeringsclaim een ​​'schop in het lef'

'Het was gewoon een schop onder het lef, weet je?' Greg Teagle zegt dat hij hoorde dat zijn pensioenfonds zijn claim op de arbeidsongeschiktheidsverzekering had afgewezen.

"Als je de diagnose krijgt, en je bent in een videogesprek met de dame die uitwerkt hoe [ernstig] je handicap is, dan begint het echt tot je door te dringen...

‘Het gaat erom wat het met je gezin doet, weet je? En hoe je familie over je denkt."

Claim afgewezen vanwege kleine lettertjes in het beleid

Net als miljoenen Australiërs betaalde Queenslander Greg Teagle via zijn super de verzekering voor totale en blijvende invaliditeit.

Hij kwam in 2004 bij AMP terecht op advies van een financieel adviseur van AMP.

Maar toen hij in 2020 een dwarslaesie opliep en niet meer als monteur kon werken, wees AMP zijn claim af omdat zijn polis alle rugblessures uitsloot.

Deze kleine lettertjes kunnen betekenen dat een polis geen cent betaalt, zelfs niet als de persoon gewond of ziek raakt en niet langer in zijn levensonderhoud kan voorzien

Super Consumers Australia-directeur Xavier O'Halloran

Greg had in 2003 eerder een lichte verstuiking van de rug gehad, maar dit hield geen verband met zijn uiteindelijke dwarslaesie.

"Deze uitsluiting kwam als een bom", herinnert Greg zich.

Directeur Xavier O'Halloran van Super Consumers Australia zegt dat deze uitsluitingen een beleid kunnen veranderen in 'junk verzekering'.

"Deze kleine lettertjes kunnen betekenen dat een polis geen cent uitkeert, zelfs niet als de persoon gewond of ziek raakt en niet langer in zijn levensonderhoud kan voorzien", zegt hij.

'Waar is de zorgplicht?'

Nadat hij een dwarslaesie heeft opgelopen, zit Greg nu vaak voorovergebogen van de pijn.

In 2021 moest hij zijn monteursbedrijf verkopen en vond de gedwongen overgang naar pensioen uiterst lastig. Hij heeft een psycholoog bezocht om om te gaan met het verlies aan eigenwaarde dat gepaard gaat met het niet meer kunnen werken.

Gedwongen moeten stoppen met werken was al erg genoeg, maar Greg zegt dat het een wrede klap was om niets van zijn verzekering te krijgen.

Hij vraagt ​​zich af waarom het superfonds en de verzekeraar zijn verzekeringspremies zo lang hebben ingehouden zonder zijn dekking te herzien om te zien of deze geschikt was.

Ik begrijp gewoon niet waarom ze zo'n probleem voor mij creëren terwijl ik 18, 19 jaar lang elke maand betaalde

Hij merkte ook dat AMP traag reageerde toen hij contact met hen opnam over zijn claim.

‘Ze bellen je nooit meer terug. Ze zullen niet bellen. Als je ze belt en met ze praat, kun je nooit met de juiste persoon praten; het is verschrikkelijk."

"Ik begrijp gewoon niet waarom ze zo'n probleem voor mij creëren terwijl ik 18, 19 jaar lang elke maand betaalde", zegt hij.

"Zou iemand niet hebben gezegd: 'Kijk maat, het is vijftien jaar geleden dat deze kerel een herziening van zijn beleid heeft gehad. Moeten we ernaar kijken?' Waar is de zorgplicht?"

Verzekeraar bleek schuldig te zijn, maar heeft nog steeds niet betaald 

Nadat AMP de claim van Greg had afgewezen, diende hij een klacht in bij de Ombudsman, de Australian Financial Complaint Authority (AFCA).

In een enorme overwinning voor Greg oordeelde AFCA dat Resolution Life (de verzekeraar die de levensverzekeringsactiviteiten van AMP had overgenomen) hem het geld moest betalen waarvoor hij verzekerd was.

AFCA ontdekte dat het fonds er niet in was geslaagd aan te geven dat Greg het recht had om zijn dekking na drie jaar te herzien. Na een beoordeling zou het fonds de uitsluiting hebben opgeheven in overeenstemming met de acceptatierichtlijnen.

Greg was ontsteld toen hij ontdekte dat de verzekeraar tegen de beslissing van AFCA in beroep ging bij het federale gerechtshof

Het onvermogen om Greg en zijn adviseur op de hoogte te stellen van zijn recht om zijn verzekering te herzien, was van cruciaal belang. Als de clausule was geschrapt, zou zijn claim succesvol zijn geweest.

Greg was echter ontsteld toen hij ontdekte dat de verzekeraar tegen de beslissing van AFCA in beroep ging bij het federale gerechtshof. Drie jaar nadat hij een blessure opliep die zijn carrière beëindigde, vecht hij nog steeds om zijn geld te krijgen.

Zijn advocaat heeft hem verteld dat de meeste vergelijkbare zaken voor de rechtbank worden afgehandeld, maar dat hij mogelijk niet in de buurt komt van het volledige bedrag waarvoor hij verzekerd was.

De adviseur van Greg had hem nooit een verzekering moeten verkopen die rugletsel uitsluit.

Financiële adviseurs adviseerden een ongeschikte dekking

Over het algemeen bundelen superfondsen automatisch een arbeidsongeschiktheidsverzekering met super. In de meeste gevallen biedt het fonds deze verzekering aan zonder dat een medisch onderzoek nodig is of de dekking wordt aangepast om eventuele reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten.

Soms voert een fonds echter een medisch onderzoek uit als een financieel adviseur de deelnemer helpt bij het aanvragen van een aanvullende verzekering. In het geval van Greg deed hij een volledig medisch onderzoek bij AMP en onthulde zijn eerdere rugverstuiking.

Nadat Gregs oorspronkelijke financieel adviseur zijn bedrijf had verkocht, namen andere adviseurs het over. Greg had in de loop der jaren verschillende ontmoetingen met deze adviseurs, maar geen van hen signaleerde het potentiële probleem dat zijn verzekering nutteloos zou zijn als hij een rugblessure opliep en niet kon werken.

Geen van hen signaleerde het potentiële probleem dat zijn verzekering nutteloos zou zijn als hij een rugblessure zou oplopen

Xavier O'Halloran, directeur van Super Consumers Australia, zegt dat een bijzonder zorgwekkend aspect van Gregs verhaal is dat hij de polis heeft gekocht via een financieel adviseur, in plaats van via zijn superfonds.

O'Halloran zegt dat Greg waarschijnlijk beter af was geweest bij de standaard arbeidsongeschiktheidsverzekering in super, die over het algemeen geen uitsluitingen kent.

"Het is duidelijk dat de adviseur Greg een verzekering verkocht die niet geschikt was voor zijn behoeften. Greg deed fysiek werk, maar was niet gedekt voor rugblessures die vaak voorkomen in dit soort werk."

Commissies veroorzaken belangenconflicten

Over het algemeen is het in Australië illegaal voor degenen die advies geven over financiële producten om een ​​betaling te ontvangen die van invloed zou kunnen zijn op het advies dat ze geven. Maar er zijn enkele uitzonderingen op deze regel, waaronder een vrijstelling voor verkopers van levensverzekeringen.

In de Quality of Advice Review 2022-2023 werd aanbevolen deze vrijstelling voor levensverzekeringsadvies te behouden. In plaats van problematische commissieregelingen aan te pakken, stelde het rapport financiële adviseurs voor die iemand adviseren een leven te kopen verzekeringspolis en een commissie uit deze verkoop ontvangen, moeten de "geïnformeerde toestemming" van hun klant krijgen om deze te ontvangen betaling.

Deze conflicten... hebben geen plaats in het moderne financiële adviessysteem en moeten worden verwijderd voordat ze de levens van nog meer mensen ruïneren

Xavier O'Halloran, Super Consumers Australië

Consumentenadvocaten, waaronder CHOICE, zijn sterk gekant tegen de huidige praktijk waarbij adviseurs commissies ontvangen voor de verkoop van levensverzekeringen. CHOICE heeft betoogd dat adviseurs die een financiële prikkel hebben om bepaalde producten te verkopen, kunnen betekenen dat ze mensen producten verkopen die ze niet nodig hebben of die niet goed bij hun klanten passen.

"Het verhaal van Greg herinnert ons er duidelijk aan dat deze conflicten tikkende tijdbommen zijn", zegt O'Halloran. “Ze horen niet thuis in het moderne financiële adviessysteem en moeten worden verwijderd voordat ze de levens van nog meer mensen ruïneren.”

Geschiktheid voor opdrachtgever is 'het absolute minimum'

Onafhankelijk financieel adviseur Andy Darroch zegt dat er een fundamenteel probleem is als financieel adviseurs mensen aanraden zich aan te sluiten bij een fonds waarmee ze samenwerken.

“Het komt terug op de oude regel, die bijna elk probleem dat we in deze branche hebben samenvat: ‘Laat mij de prikkel zien, en ik zal je de uitkomst laten zien’. Het is een enorm probleem als iemand je verzekeringen verkoopt en deze onder de vlag van de productaanbieder staat."

Er is een fundamenteel probleem als financiële adviseurs mensen aanraden zich aan te sluiten bij een fonds waarmee ze samenwerken

“Vooral als sommige polissen commissies voor adviseurs betalen, zou het misleidend zijn om te zeggen dat er in dergelijke situaties geen belangenconflicten bestaan ​​[of dat ze] geen negatieve gevolgen voor de consument hebben. De bevindingen van de koninklijke commissie lieten hier absoluut geen argumenten tegen bestaan."

Darroch zegt dat de adviseur grondig had moeten onderzoeken of de verzekering in Gregs nieuwe fonds, dat een uitsluiting voor alle rugblessures had, aan zijn behoeften voldeed.

“Voor iemand die monteur is en aansprakelijk is voor rugproblemen, zou ik twee keer nadenken voordat ik hem verplaats. Dat is niet de beste praktijk; het is het absolute minimum."

Leden mogen niet aan hun eigen verzekering worden overgelaten

In het geval van Greg zegt hij dat nadat AMP zijn claim had afgewezen, ze hem vertelden dat het zijn verantwoordelijkheid was om de claim te beoordelen zijn verzekeringsdekking en zorg ervoor dat deze geschikt was, ondanks dat hij de verzekering had verkocht door een door AMP gesteunde financiële instelling adviseur.

Maar O'Halloran zegt dat het niet aan gewone Australiërs moet liggen om hun verzekeringscontracten te ontcijferen.

Veel van deze contracten bevatten complexe juridische en medische termen en het kan zelfs voor ervaren juristen die in het veld werkzaam zijn, lastig zijn om ze te begrijpen.

Het is niet goed genoeg als verzekeraars en fondsen het aan mensen overlaten om dichte contracten te ontwarren en deze op veranderingen te controleren

Super Consumers Australia-directeur Xavier O'Halloran

Bovendien, zegt O'Halloran, stelde Greg zijn vertrouwen in een expert, dus het was redelijk om van iemand met deze expertise te verwachten dat hij in zijn belang zou handelen.

Uit onderzoek uitgevoerd door CHOICE in 2022 bleek dat veel Australiërs niet weten welke verzekering ze via hun super hebben. Slechts 54% van de respondenten wist hoeveel ze voor een verzekering betaalden, en slechts 51% wist welke situaties hun superverzekering dekte.

Bovendien kunnen verzekeringscontracten in de loop van de tijd veranderen, zodat dekking die geschikt was wanneer iemand zich bij een fonds aansluit, mogelijk slechts geschikt is voor een deel van zijn of haar carrière.

Verzekeringscontracten kunnen in de loop van de tijd veranderen, dus dekking die geschikt was wanneer iemand zich bij een fonds aansluit, is mogelijk slechts geschikt voor een deel van zijn of haar carrière

"Het is niet goed genoeg als verzekeraars en fondsen het aan mensen overlaten om dichte contracten te ontwarren en deze te monitoren op veranderingen", zegt O'Halloran.

“We leven zeer mee met elke klant die te kampen heeft met uitdagende levensomstandigheden die het noodzakelijk maken een claim in te dienen hun beleid voor totale en permanente invaliditeit”, zei Resolution Life Australasia in een verklaring aan Super Consumers Australia.

“Wij nemen onze verplichtingen jegens klanten zeer serieus. Resolution Life Australasia beoordeelt claims te allen tijde op basis van de toepasselijke polisvoorwaarden en omstandigheden, rekening houdend met het medisch advies, en in overeenstemming met de sector en de regelgeving kaders."

AMP vertelde Super Consumers Australia dat ze sympathiek stonden tegenover de situatie van Greg, maar verder geen commentaar konden geven omdat de zaak nog bij de rechtbank ligt.

Verzekeringen falen veel Australiërs 

In 2019 produceerde ASIC een rapport met de titel 'Holes in the Safety Net', waarin werd uiteengezet hoe dit soort verzekeringen niet alle Australiërs een goede dekking biedt.

Uit een vervolgrapport uit 2023 bleek dat sommige superfondsen en verzekeraars hun verzekeringen hadden verbeterd, maar dat er nog een lange weg te gaan is om de gaten in het systeem aan te pakken.

Super Consumers Australia voert campagne voor een betere oplossing voor mensen die gedwongen werkloos zijn. We hebben eerder de verhalen besproken van mensen die gehandicapt raakten, maar hun verzekeringsclaims werden afgewezen vanwege beperkende voorwaarden. Deze voorwaarden maken het moeilijker om een ​​claim te indienen als dat zo is terloops werken of in een baan die door de verzekeraar als gevaarlijk wordt beschouwd.

Beleidsuitsluitingen zorgen er nog steeds voor dat Australiërs geen dekking hebben als ze gewond raken en niet kunnen werken.

Sommige verzekeringspolissen maken het ook moeilijker om een ​​claim in te dienen als iemand een verzorger is, niet fulltime werkt, een oudere Australiër is of een claim in verband met de geestelijke gezondheidszorg indient.

"We zien nog steeds dat mensen als Greg, die al tientallen jaren voor deze verzekering betalen, in financiële problemen raken als hun verzekeraar hun claim afwijst", zegt O'Halloran.

‘Te veel Australiërs worden kwetsbaar gelaten door kleine lettertjesuitsluitingen in hun verzekeringsdekking.

“We hebben een systeem nodig dat voldoet aan de verwachtingen van de gemeenschap en financiële steun biedt aan iedereen die gehandicapt raakt en gedwongen wordt werkloos te worden.”

Een herziening van de verzekering in super is te laat

Toen de Productiviteitscommissie in 2018 een diepe duik in super maakte, erkende zij de vele gaten in het vangnet van superverzekeringen. Het adviseerde de regering een onafhankelijk onderzoek in te stellen om te beoordelen of verzekeringen überhaupt via super gefinancierd moeten worden. Vijf jaar later is dit nog steeds niet gebeurd.

Wat Greg betreft, hij hoopt dat niemand anders de ellende die hij heeft meegemaakt, hoeft te doorstaan.

"Het is niet iets dat ik iemand toewens", zegt hij. ‘Ik weet niet eens hoe ik het moet uitleggen, maat. Ik ben er een beetje verdoofd van, eerlijk gezegd."

Lezers die ondersteuning zoeken bij de geestelijke gezondheid kunnen contact opnemen met Beyond Blue op 1300 224 636 of op Beyondblue.org.au

Deze inhoud is geproduceerd door Super Consumers Australia, een onafhankelijke consument zonder winstoogmerk organisatie die samenwerkt met CHOICE om de belangen van mensen in Australië te bevorderen en te beschermen pensioen systeem.

Stock afbeeldingen: Getty, tenzij anders vermeld.

Bezoek het CHOICE Community-forum om uw mening te delen of een vraag te stellen.

Bezoek de CHOICE-community