Pengadu kesehatan mental menghadapi hasil yang buruk pada asuransi di super

Kondisi kesehatan mental bukanlah hal yang langka. Satu dari lima orang Australia berusia 18–65 tahun akan mengalami suatu kondisi, seperti kecemasan, depresi, atau gangguan stres pascatrauma (PTSD), pada tahun tertentu.

Ini berarti sangat penting bahwa orang-orang yang mengajukan klaim kesehatan mental melalui asuransi cacat total dan tetap (TPD) yang mereka miliki melalui hari tua mereka ditangani secara adil.

Tahun lalu, regulator, Komisi Sekuritas dan Investasi Australia (ASIC), melakukan tinjauan ekstensif terhadap asuransi TPD di super dan merasa kekurangan di sejumlah bidang, seperti tingginya tingkat penolakan klaim untuk orang dengan kondisi kesehatan mental.

Satu dari lima orang Australia berusia 18–65 tahun akan mengalami kondisi kesehatan mental pada tahun tertentu

ASIC menginstruksikan perusahaan asuransi tertentu untuk meninjau praktik mereka pada asuransi ini, dan melaporkan kembali pada akhir Maret 2020.

Sistem menawarkan asuransi TPD inbuilt melalui pensiun Anda memberikan asuransi cacat untuk jutaan Australia, tetapi proses membuat klaim bisa sangat melelahkan dan dapat menyebabkan atau memperparah kembali masalah kesehatan mental di diri.

"Bagi banyak orang, TPD menawarkan satu-satunya jalan mereka untuk kemungkinan kompensasi," jelas Scott Dougall, mitra di firma hukum Carroll dan O'Dea. "Pengalaman kami atas nama klien kami adalah bahwa proses tersebut benar-benar dapat menguji kesehatan mental dan kesejahteraan penggugat."

Pengadu kesehatan mental yang menghadapi ADL 'ditakdirkan gagal'

Hambatan utama bagi penuntut kesehatan mental adalah tes aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL). Variasi tes ini, seperti tes aktivitas kerja sehari-hari (ADW), juga bersifat restriktif.

Sebagai PILIHAN dibahas sebelumnya, orang-orang yang menghadapi ujian ini (seringkali dalam pekerjaan lepas atau paruh waktu, atau pekerjaan 'berbahaya') memiliki peluang yang jauh lebih rendah untuk membuat klaim yang berhasil.

Masalah ini disorot oleh ASIC dalam laporan terbarunya, Lubang di Jaring Pengaman. Ditemukan bahwa klaim kesehatan mental jauh lebih mungkin ditolak di mana tes ADL diterapkan: 77% dari klaim ini ditolak, dibandingkan dengan 15% untuk tes standar.

Regulator menyimpulkan bahwa kebijakan yang memerlukan tes ADL "tidak cocok untuk banyak konsumen yang diberikan atau dijual".

Fokus pada kapasitas fisik

Salah satu alasannya adalah bagaimana tes ADL dibingkai. Agar berhasil, penggugat perlu menunjukkan bahwa mereka tidak dapat melakukan dua aktivitas fisik dasar, dari daftar yang mencakup berbicara, berjalan, makan, berpakaian, dan menggunakan kamar mandi.

Seseorang dengan kondisi kesehatan mental yang parah mungkin tidak dapat bekerja, tetapi hanya memiliki sedikit harapan untuk berhasil dalam klaim TPD karena cara tes berfokus murni pada kapasitas fisik.

ASIC menemukan bahwa klaim kesehatan mental jauh lebih mungkin ditolak jika tes ADL diterapkan

"Dengan kesehatan mental, Anda biasanya tidak bisa bergerak," jelas John Berrill, direktur Berrill and Watson. "Banyak [tes ADL] adalah tentang mobilitas, jadi klaim kesehatan mental akan sangat sulit."

Peraturan yang relevan mendefinisikan ketidakmampuan permanen dalam hal kesehatan yang buruk "baik fisik atau mental" itu membuat tidak mungkin seseorang akan dipekerjakan lagi di bidang yang mereka cukup memenuhi syarat untuk bekerja di dalam. Tes ADL berangkat dari definisi ini dengan secara eksklusif berfokus pada kemampuan fisik.

"Siapa pun dengan kondisi kesehatan mental akan [merasa] sia-sia untuk terus maju dengan klaim ADL karena mereka akan ditakdirkan untuk gagal," kata Carl Mickels, pengacara senior di Firths.

Tangkap 22 untuk pekerja lepas

Pekerja lepas sering tertangkap oleh tes ADL, yang mungkin berlaku ketika seseorang bekerja kurang dari jumlah jam tertentu.

Ini dapat menciptakan situasi catch-22 bagi orang-orang dengan kondisi kesehatan mental. Seseorang mungkin telah kehilangan pekerjaan atau bekerja dengan jam kerja yang lebih pendek justru karena mentalnya kondisi kesehatan, memicu definisi ADL yang jauh lebih keras yang tidak cocok untuk kesehatan mental klaim.

Baru-baru ini, Pusat Hukum Hak Keuangan (FRLC) melihat klien yang menghadapi pertempuran untuk mengajukan klaim karena mereka polis asuransi menerapkan tes ADL kepada siapa saja yang bekerja kurang dari 15 jam seminggu dalam tiga bulan sebelum membuat klaim.

"Sangat menyedihkan bagi orang itu untuk menerapkan definisi yang begitu berat," kata direktur kerja kasus FRLC Alexandra Kelly.

Versi yang dapat diakses hanya teks

Apakah orang menarik klaim mereka untuk melindungi kesehatan mental mereka?

Laporan ASIC menemukan perusahaan asuransi sering tidak memiliki wawasan tentang mengapa orang menarik klaim mereka. Salah satu alasan yang mungkin ditunjukkan ASIC adalah bahwa orang mungkin mengalami munculnya kembali kondisi kesehatan mental yang berkontribusi pada mereka menarik diri dari proses sama sekali.

Kelly mengatakan FRLC telah melihat klien yang telah disarankan untuk tidak melanjutkan klaim. "Mereka mendapat saran dari dokter atau praktisi kesehatan mental yang mengatakan, 'Kami tidak berpikir (mengajukan klaim) adalah ide yang baik untuk Anda, karena proses itu sendiri mungkin berdampak negatif pada Anda'.

Gagasan bahwa proses klaim itu sendiri dapat memperburuk kesehatan mental seseorang didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh organisasi kesehatan mental Beyond Blue.

Klien yang rentan lebih cenderung 'melempar handuk'

Josh Mennen, pengacara utama dalam pensiun dan asuransi di Maurice Blackburn, juga percaya bahwa sifat dari kondisi ini berarti kemungkinan besar penuntut kesehatan mental akan keluar dari proses lebih awal.

"Penggugat yang menderita kondisi psikologis lebih rentan dan lebih mungkin untuk 'menyerah' melalui proses klaim," katanya.

"Mereka lebih rentan terhadap tindakan yang tidak pantas (dari dana atau perusahaan asuransi) yang membuat mereka enggan mengajukan klaim."

Apakah proses klaim dapat memperburuk kesehatan mental seseorang?

Sebuah laporan dari organisasi kesehatan mental Beyond Blue menemukan bahwa penundaan yang lama "sangat membuat stres" dan dapat membuat kesehatan mental seseorang memburuk.

Komite Kode Dewan Asuransi Jiwa baru-baru ini menemukan bahwa perusahaan asuransi telah melanggar kode mereka sendiri ratusan kali dengan menunda klaim secara tidak wajar.

Kelly mengatakan bahwa dia telah melihat klien menderita kerugian sekunder dari proses mengajukan klaim. "Banyak orang menemukan seluruh pengalaman kembali traumatis," jelasnya.

"Mereka mungkin awalnya datang dengan cedera fisik dan itu menyebabkan masalah kesehatan mental dan proses klaim dapat memperburuk itu."

ASIC telah mengidentifikasi bahwa pengawasan perusahaan asuransi terhadap klien dapat memicu penyakit mental

Aspek lain dari proses yang dapat berdampak pada kesehatan mental seseorang adalah perusahaan asuransi yang melakukan pengawasan terhadap klien. Ini bisa termasuk memantau aktivitas seseorang di media sosial.

ASIC telah mengidentifikasi bahwa pengawasan semacam itu "dapat memicu penyakit mental".

Pengacara yang bekerja di lapangan juga mencatat bahwa pengawasan dapat berbahaya bagi kesehatan mental penggugat.

"Tidak pantas untuk pengawasan dikerahkan (dalam klaim kesehatan mental)," kata Mennen. "Ini benar-benar dapat memiliki efek yang memperburuk, terutama jika mereka mengalami paranoia atau delusi dalam bentuk apa pun."

ASIC juga menegaskan bahwa perusahaan asuransi tidak dapat memperoleh gambaran akurat tentang kesehatan mental seseorang melalui pengawasan.

"Pengawasan fisik jarang, jika pernah, memberikan bukti status kesehatan mental konsumen," simpul regulator.

Apakah perusahaan asuransi mendiskriminasi penuntut kesehatan mental?

Umumnya, orang memiliki beberapa perlindungan TPD melalui dana super mereka. Ini disediakan secara otomatis sebagai asuransi 'default'.

Orang juga dapat mengambil penutup tambahan. Ini ditanggung oleh perusahaan asuransi, yang akan mengajukan pertanyaan tentang kesehatan dan riwayat seseorang sebelum memutuskan pertanggungan apa yang ditawarkan dan berapa biayanya.

Pusat Advokasi Kepentingan Publik (PIAC) memiliki kekhawatiran bahwa perusahaan asuransi dapat secara tidak adil menolak atau membatasi ini perlindungan tambahan untuk mereka yang pernah mengalami kondisi kesehatan mental atau bahkan hanya episode menekankan.

Kami berpikir bahwa pengecualian yang sangat luas itu tidak adil dan merupakan diskriminasi disabilitas yang melanggar hukum

Ellen Tilbury, pengacara senior di Pusat Advokasi Kepentingan Publik (PIAC)

"Setelah Anda membuat pengungkapan bahwa Anda telah menerima bantuan kesehatan mental atau memiliki kondisi kesehatan mental, umumnya praktiknya tampaknya Anda mendapatkan pengecualian kesehatan mental penuh pada kebijakan Anda," kata Ellen Tilbury, pengacara senior di PIAC.

"Kami pikir pengecualian yang sangat luas itu tidak adil dan merupakan diskriminasi disabilitas yang melanggar hukum."

Pengalaman PIAC di bidang ini menunjukkan bahwa perusahaan asuransi dapat melihat seseorang yang mencari bantuan untuk peristiwa kehidupan yang penuh tekanan, seperti: sebagai kehilangan pekerjaan atau putusnya hubungan, sebagai bukti kondisi kesehatan mental dan menyangkal atau membatasi pertanggungan atas hal ini dasar.

Tilbury mengatakan industri belum menunjukkan bahwa pengecualian kesehatan mental yang luas untuk pertanggungan TPD yang ditanggung diperlukan untuk menjaga agar asuransi tetap terjangkau.

"Penanggung umumnya enggan memberikan data aktuaria dan statistik yang mereka katakan mendukung pengecualian tersebut," katanya.

Membuat asuransi dalam pekerjaan super bagi mereka yang memiliki kondisi kesehatan mental

Super Consumers Australia sebelumnya telah menganjurkan persyaratan universal untuk asuransi dalam MySuper. Ini termasuk melarang perusahaan asuransi memasukkan klausul keras seperti ADL dan pengecualian cetak halus serupa berdasarkan status pekerjaan orang yang diasuransikan.

"Mengesampingkan ADL berarti mengakhiri tes fisik murni, yang sama sekali tidak cocok untuk mereka yang tidak bisa bekerja karena kondisi kesehatan mental mereka," kata penasihat kebijakan senior Super Consumers Australia, Rebecca Curran.

Menuju definisi standar TPD

Super Consumers Australia juga merekomendasikan standarisasi definisi TPD sehingga mencerminkan definisi 'ketidakmampuan permanen' dalam peraturan. Ini akan menyelaraskan TPD dengan tujuan asuransi ini – untuk memberikan jaminan finansial di masa pensiun bagi orang-orang yang terpaksa keluar dari pekerjaan lebih awal karena sakit atau cedera.

Australian Financial Complaints Authority (AFCA), yang menangani keluhan tentang pensiun, juga merekomendasikan perubahan ini untuk memastikan konsumen mendapatkan hasil yang adil dari asuransi dalam super.

Mengikuti rekomendasi dari Banking Royal Commission, Treasury menjalankan konsultasi tentang kelayakan memperkenalkan istilah universal ke dalam asuransi dalam super pada April tahun lalu. Kementerian Keuangan belum merilis temuan tinjauan tersebut.

Konten ini diproduksi oleh Super Consumers Australia yang merupakan konsumen independen nirlaba organisasi yang bermitra dengan CHOICE untuk memajukan dan melindungi kepentingan orang-orang di Australia sistem pensiun.

Untuk membagikan pemikiran Anda atau mengajukan pertanyaan, kunjungi forum Komunitas CHOICE.

Kunjungi Komunitas PILIHAN