L'histoire de Greg: une réclamation d'assurance rejetée est un « coup de pied dans les tripes »

"C'était juste un coup de pied dans les tripes, tu sais ?" Greg Teagle dit avoir appris que sa caisse de retraite avait rejeté sa demande d'assurance invalidité.

"Lorsque vous recevez un diagnostic de quelque chose et que vous êtes en appel vidéo avec la dame qui étudie la gravité de votre handicap, cela commence vraiment à vous toucher...

"Il s'agit de ce que cela fait à votre famille, vous savez? Et comment ta famille pense de toi."

Réclamation rejetée en raison de petits caractères dans la politique

Comme des millions d'Australiens, l'habitant du Queensland Greg Teagle a payé une assurance invalidité totale et permanente par l'intermédiaire de son super.

Il avait rejoint AMP en 2004 sur les conseils d'un conseiller financier d'AMP.

Mais lorsqu’il a subi une blessure à la colonne vertébrale en 2020 et ne pouvait plus travailler comme mécanicien, AMP a rejeté sa demande car sa police excluait toutes les blessures au dos.

Ces termes en petits caractères peuvent signifier qu'une police ne paiera pas un centime même si la personne est blessée ou malade et ne peut plus gagner sa vie.

Xavier O'Halloran, directeur de Super Consumers Australia

Greg avait déjà eu une légère entorse au dos en 2003, mais cela n'avait aucun rapport avec son éventuelle blessure à la colonne vertébrale.

"Cette exclusion a fait l'effet d'une bombe", se souvient Greg.

Le directeur de Super Consumers Australia, Xavier O'Halloran, affirme que ces exclusions peuvent transformer une politique en «assurance indésirable'.

"Ces conditions en petits caractères peuvent signifier qu'une police ne paiera pas un centime même si la personne est blessée ou malade et ne peut plus gagner sa vie", dit-il.

« Où est le devoir de diligence ?

Après avoir subi une blessure à la colonne vertébrale, Greg est maintenant souvent courbé par la douleur.

Il a dû vendre son entreprise de mécanique en 2021 et a trouvé extrêmement difficile le passage forcé à la retraite. Il a consulté un psychologue pour faire face à la perte d'estime de soi liée au fait de ne plus pouvoir travailler.

Être contraint de quitter son travail était déjà assez pénible, mais Greg dit que ne rien obtenir de son assurance a été un coup cruel.

Il se demande pourquoi le super fonds et l'assureur ont pris ses primes d'assurance pendant si longtemps sans examiner sa couverture pour voir si elle lui convenait.

Je ne comprends tout simplement pas pourquoi ils me créent un tel problème alors que j'ai payé chaque mois pendant 18, 19 ans.

Il a également trouvé AMP lent à répondre lorsqu'il les a contactés au sujet de sa réclamation.

"Ils ne vous rappelleront jamais. Ils ne sonneront pas. Si vous les appelez et leur parlez, vous ne pourrez jamais parler à la bonne personne; c'est affreux."

"Je ne comprends tout simplement pas pourquoi ils me créent un tel problème alors que j'ai payé chaque mois pendant 18, 19 ans", dit-il.

"Quelqu'un n'aurait-il pas dit: 'Écoute, mon pote, cela fait 15 ans que ce type n'a pas révisé sa politique.' Devrions-nous l'examiner? Où est le devoir de diligence? »

L'assureur est reconnu coupable mais n'a toujours pas payé 

Après que l'AMP ait rejeté la demande de Greg, il a déposé une plainte auprès du médiateur, l'Australian Financial Complaint Authority (AFCA).

Dans une énorme victoire pour Greg, l'AFCA a statué que Resolution Life (l'assureur qui avait repris les activités d'assurance-vie d'AMP) devait lui verser l'argent pour lequel il était assuré.

L'AFCA a constaté que le fonds n'avait pas réussi à indiquer que Greg avait le droit de revoir sa couverture après trois ans. Après examen, le fonds aurait supprimé l'exclusion conformément aux directives de souscription.

Greg a été consterné de constater que l'assureur a interjeté appel de la décision de l'AFCA devant la Cour fédérale.

Le fait de ne pas avoir informé Greg et son conseiller de son droit de réviser son assurance était crucial. Si la clause avait été supprimée, sa réclamation aurait été couronnée de succès.

Greg a toutefois été consterné de constater que l'assureur avait interjeté appel de la décision de l'AFCA devant la Cour fédérale. Trois ans après avoir subi sa blessure qui a mis fin à sa carrière, il se bat toujours pour récupérer son argent.

Son avocat lui a dit que la plupart des cas similaires sont réglés devant les tribunaux, mais il se peut qu'il n'obtienne pas le montant total pour lequel il était assuré.

Le conseiller de Greg n'aurait jamais dû lui vendre une assurance excluant les blessures au dos.

Les conseillers financiers recommandent une couverture inadaptée

En règle générale, les super fonds regroupent automatiquement l’assurance invalidité avec le super. Dans la plupart des cas, la caisse propose cette assurance sans nécessiter d’examen médical ni adapter la couverture pour exclure toute pathologie préexistante.

Parfois, cependant, une caisse procédera à un examen médical si un conseiller financier aide le membre à demander une couverture d’assurance supplémentaire. Dans le cas de Greg, il a passé un examen médical complet avec AMP et a révélé sa précédente entorse au dos.

Après que le premier conseiller financier de Greg ait vendu son entreprise, d'autres conseillers ont pris le relais. Greg a eu plusieurs réunions avec ces conseillers au fil des ans, mais aucun d'entre eux n'a signalé le problème potentiel selon lequel son assurance serait inutile s'il souffrait d'une blessure au dos et ne pourrait pas travailler.

Aucun d’entre eux n’a signalé le problème potentiel selon lequel son assurance serait inutile s’il souffrait d’une blessure au dos.

Xavier O'Halloran, directeur de Super Consumers Australia, affirme qu'un aspect particulièrement préoccupant de l'histoire de Greg est qu'il a acheté la police par l'intermédiaire d'un conseiller financier, plutôt que de son super fonds.

O'Halloran dit que Greg aurait probablement été mieux de rester avec l'assurance invalidité par défaut en super qui n'a généralement aucune exclusion.

« Clairement, le conseiller a vendu à Greg une assurance qui n'était pas adaptée à ses besoins. Greg faisait un travail physique, mais n'était pas couvert pour les blessures au dos qui sont courantes dans ce secteur d'activité."

Les commissions provoquent des conflits d’intérêts

De manière générale, en Australie, il est illégal pour ceux qui donnent des conseils sur des produits financiers d'obtenir un paiement susceptible d'influencer les conseils qu'ils donnent. Mais il existe certaines exemptions à cette règle, notamment une exemption pour les vendeurs d’assurance-vie.

L’examen de la qualité des conseils 2022-2023 a recommandé de conserver cette exemption pour les conseils en assurance-vie. Plutôt que de s'attaquer aux systèmes de commissions problématiques, le rapport suggère que les conseillers financiers conseillent à une personne d'acheter une assurance vie. police d'assurance et percevoir une commission sur cette vente devraient devoir obtenir le « consentement éclairé » de leur client pour recevoir cette paiement.

Ces conflits... n'ont pas leur place dans le système moderne de conseil financier et devraient être supprimés avant qu'ils ne ruinent la vie de davantage de personnes

Xavier O'Halloran, Super Consumers Australie

Les défenseurs des consommateurs, dont CHOICE, se sont fermement opposés à la pratique actuelle selon laquelle les conseillers reçoivent des commissions pour la vente d'assurance-vie. CHOICE a fait valoir que les conseillers ayant une incitation financière à vendre certains produits peuvent signifier qu'ils vendent aux gens des produits dont ils n'ont pas besoin ou qui ne conviennent pas à leurs clients.

"L'histoire de Greg nous rappelle brutalement que ces conflits sont comme des bombes à retardement", déclare O'Halloran. "Ils n'ont pas leur place dans le système de conseil financier moderne et devraient être supprimés avant qu'ils ne ruinent la vie d'autres personnes."

L'adéquation au client est « le strict minimum »

Le conseiller financier indépendant Andy Darroch affirme qu'il existe un problème fondamental avec les conseillers financiers qui suggèrent aux gens de rejoindre un fonds avec lequel ils travaillent.

"Cela revient à l'ancienne phrase, qui résume presque tous les problèmes que nous rencontrons dans cette industrie: 'Montrez-moi l'incitation, et je vous montrerai le résultat'. C'est un énorme problème si quelqu'un vous vend de l'assurance et qu'il est sous la bannière du fournisseur de produits. »

Il existe un problème fondamental avec les conseillers financiers qui suggèrent aux gens de rejoindre un fonds avec lequel ils travaillent.

"Surtout lorsque certaines politiques paient des commissions à des conseillers, il serait illusoire de dire qu'il n'y a pas de conflits d'intérêts dans de telles situations [ou qu'elles] n'ont pas d'impact négatif sur les consommateurs. Les conclusions de la commission royale ne laissent absolument aucun argument contre cela. »

Darroch dit que le conseiller aurait dû enquêter de manière approfondie pour savoir si l'assurance du nouveau fonds de Greg, qui excluait toutes les blessures au dos, convenait à ses besoins.

« Pour quelqu'un qui est mécanicien et qui serait responsable de problèmes liés au dos, j'y réfléchirais à deux fois avant de les déplacer… ce n'est pas la meilleure pratique; c'est le strict minimum."

Les membres ne devraient pas être laissés à la révision de leur propre assurance

Dans le cas de Greg, il dit qu'après qu'AMP ait rejeté sa demande, ils lui ont dit qu'il était de sa responsabilité de réexaminer sa couverture d'assurance et s'est assuré qu'elle était adaptée, même si l'assurance lui avait été vendue par un organisme financier soutenu par l'AMP. conseiller.

Mais O'Halloran affirme qu'il ne devrait pas incomber aux Australiens ordinaires de déchiffrer leurs contrats d'assurance.

Beaucoup de ces contrats contiennent des termes juridiques et médicaux complexes et peuvent être difficiles à comprendre, même pour les avocats expérimentés travaillant dans le domaine.

Il ne suffit pas que les assureurs et les fonds laissent aux individus le soin de démêler des contrats denses et de surveiller leurs évolutions.

Xavier O'Halloran, directeur de Super Consumers Australia

En outre, dit O'Halloran, Greg a fait confiance à un expert, il était donc juste de s'attendre à ce qu'une personne possédant cette expertise agisse dans son meilleur intérêt.

Une recherche menée par CHOICE en 2022 a révélé que de nombreux Australiens ne savent pas quelle assurance ils ont souscrite auprès de leur super. Seuls 54 % des répondants savaient combien ils payaient pour leur assurance, et seulement 51 % savaient quelles situations couvraient leur super assurance.

De plus, les contrats d’assurance peuvent évoluer au fil du temps, de sorte qu’une couverture qui convenait au moment où une personne adhère à un fonds peut ne convenir qu’à une partie de sa carrière.

Les contrats d'assurance peuvent évoluer au fil du temps, de sorte qu'une couverture qui convenait au moment de l'adhésion d'une personne à un fonds peut ne convenir qu'à une partie de sa carrière.

"Il ne suffit pas que les assureurs et les fonds laissent aux particuliers le soin de démêler des contrats denses et de surveiller leurs évolutions", déclare O'Halloran.

"Nous sommes très compréhensifs envers tout client qui traverse des circonstances de vie difficiles qui nécessitent de faire une réclamation sur leur politique d'invalidité totale et permanente", a déclaré Resolution Life Australasia dans un communiqué à Super Consumers Australia.

"Nous prenons très au sérieux nos obligations envers nos clients. À tout moment, Resolution Life Australasia évalue les réclamations par rapport aux conditions d'assurance applicables et conditions, en tenant compte de l'avis médical, et en cohérence avec l'industrie et les réglementations cadres."

AMP a déclaré à Super Consumers Australia qu'ils étaient sympathiques à la situation de Greg, mais ne pouvaient pas faire de commentaires supplémentaires car l'affaire est toujours devant les tribunaux.

L’assurance fait défaut à de nombreux Australiens 

En 2019, l'ASIC a produit un rapport intitulé « Des trous dans le filet de sécurité », décrivant comment ce type d'assurance n'offre pas une couverture d'un bon rapport qualité-prix à tous les Australiens.

Un rapport de suivi publié en 2023 a révélé que certains super fonds et assureurs avaient amélioré leur assurance, mais il reste encore un long chemin à parcourir pour combler les lacunes du système.

Super Consumers Australia fait campagne pour une meilleure solution pour les personnes contraintes de quitter leur emploi. Nous avons déjà couvert les histoires de personnes devenues invalides mais dont la demande d'assurance a été refusée en raison de conditions restrictives. Ces conditions rendent plus difficile la réclamation si vous êtes travailler avec désinvolture ou dans un travail jugé dangereux par l'assureur.

Les exclusions de police continuent de laisser les Australiens sans couverture lorsqu'ils sont blessés et incapables de travailler.

Certaines polices d'assurance rendent également plus difficile la réclamation lorsqu'une personne est un soignant, ne travaille pas à temps plein, est un Australien plus âgé ou présente une réclamation liée à des problèmes de santé mentale.

« Nous continuons de voir des gens comme Greg, qui payent cette assurance depuis des décennies, se retrouver en difficulté financière lorsque leur assureur rejette leur réclamation », explique O'Halloran.

"Trop d'Australiens sont vulnérables à cause des exclusions en petits caractères dans leur couverture d'assurance.

"Nous avons besoin d'un système qui répond aux attentes de la communauté et qui offre un soutien financier à toute personne qui devient handicapée et est contrainte de cesser de travailler."

Un examen de l'assurance en super est en retard

Lorsque la Commission de la productivité s’est penchée en profondeur sur les super assurances en 2018, elle a reconnu les nombreuses lacunes du filet de sécurité des super assurances. Il a recommandé au gouvernement d'ouvrir une enquête indépendante pour évaluer si l'assurance devrait être financée par le biais du super. Cinq ans plus tard, cela n’est toujours pas arrivé.

De son côté, Greg espère que personne d'autre n'aura à vivre la détresse qu'il a vécue.

"Ce n'est pas quelque chose que je souhaite à qui que ce soit", dit-il. "Je ne sais même pas comment l'expliquer, mon pote. Pour être honnête, je suis un peu engourdi par tout cela."

Les lecteurs cherchant de l'aide en matière de santé mentale peuvent contacter Beyond Blue au 1300 224 636 ou au Beyondblue.org.au

Ce contenu a été produit par Super Consumers Australia, un organisme de consommation indépendant à but non lucratif. organisation s'associant à CHOICE pour faire progresser et protéger les intérêts des personnes en Australie système de retraite.

Images d’archives : Getty, sauf indication contraire.

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