Gapdækning og omkostninger uden for lommen forklaret

Omkostningerne ved at være en privat patient

Det kan være en rigtig choker, når du bruger din private sundhedsforsikring for første gang og stadig står over for en stor lægeregning sidst på dagen. Er undgåelse af sådanne omkostninger ikke selve årsagen til, at du har betalt dine stadigt stigende sygesikringspræmier?

Denne historie om et CHOICE -medlem, der blev opereret i hjertet, vil være kendt for mange:

”Jeg fik en tredobbelt bypass-operation for to år siden. Mine udgifter til lomme inkluderede $ 4000 for hjertekirurgen og $ 700 for anæstesilægen. Jeg var så heldig at have nogle aktier, der dengang kunne sælges til dækning af udgifterne. "

Der er mange omkostninger, private patienter kan blive sneglet med på hospitalet, mens behandling for offentlige patienter er gratis. Disse omfatter:

• egenomkostninger til konsultationer med din læge på hospitalet
• procedurer, du ikke er dækket af. Tip: Kontakt din forsikringsselskab inden behandlingen
• overskydende og egenbetaling
• patologiske omkostninger, såsom for blodprøver
instagram viewer
• proteser, såsom en kunstig hofte. Tip: Der er altid en passende protese, der er gratis
• hospitalsudgifter, f.eks. et tv eller medicin, du tager med hjem (offentlige patienter kan også blive opkrævet for disse ekstraomkostninger).

Det er selvfølgelig ikke alt dårligt. Som privat patient kan du normalt få behandling hurtigere, end offentlige patienter kan, og private hospitaler er normalt mere komfortable.

Du har også et valg af læge... men det er her, hvor hullet betales.

Hvad er et hul?

Ord som "gap" og "gap betaling" er gode eksempler på den jargon, der kan gøre sygesikring så forvirrende.

Et hul er simpelthen forskellen mellem, hvad Medicare og din private sundhedsfond vil betale til din behandling, og hvad din læge eller hospital opkræver. Du skal betale forskellen (mellemrummet), og derfor kaldes det også nogle gange din egen omkostning uden for lommen.

Der er to typer mellemrumsordninger:

• Hospitalskløft: for eksempel til opholdsomkostninger
• Medicinsk kløft: for eksempel for læge- og kirurgebyrer.

I denne artikel vil vi koncentrere os om det medicinske mellemrum (dine gebyrer uden for lommen til kirurgen).

Hvordan fungerer den medicinske kløft?

• Den australske regering fastsætter et gebyr for en række behandlinger, procedurer, tests og så videre, og disse er angivet i Medicare Benefits Schedule (MBS).
• Medicare betaler 75% af MBS -gebyret for behandling af private patienter på hospitalet.
• Dit forsikringsselskab betaler de resterende 25%.
• Men læger er ikke bundet af MBS, så de opkræver ofte mere end dette gebyr, og det ekstra beløb, de opkræver, kaldes hullet-eller din egen omkostning.
• Disse omkostninger kan gå op i tusindvis af dollars: i en VALG medlemsundersøgelse, 25% af de adspurgte, der betalte et hul, sagde, at det var mere end $ 3000.

Gap -ordninger forklaret

Nu var det ret let at forklare et hul, men det bliver lidt vanskeligere at forklare et skema. Men de findes for at spare dig penge, så det er værd at bruge tid på at forstå, hvordan de fungerer, da det vil hjælpe dig med at finde læger, der ikke seriøst lader dig være ude af lommen.

Sundhedsfonde har mellemrumsordninger, hvorunder de betaler hele eller en del af det medicinske hul.

Der er to typer mellemrumsordninger for medicinske tjenester:

• Intet hul: Ingen omkostninger uden for lommen.

Forsikringsselskabet fastsætter en øvre grænse for, hvor meget de vil betale over MBS -gebyret. Hvis din læge opkræver over MBS, men under, eller op til, forsikringsselskabets 'no gap' tærskel, er du dækket og har ingen egenomkostninger. Hvis de opkræver mere end grænsen for 'ingen mellemrum', kan du muligvis drage fordel af dit forsikringsselskabs 'kendte mellemrum' (se næste punkt).

• Kendt hul: Kendt omkostninger uden for lommen.

Dette giver dig en smule spillerum, hvis din læge opkræver et beløb over grænsen for 'no gap', men ikke alle sundhedsfonde tilbyder en kendt gap -mulighed i deres ordning. Forsikringsselskabet fastsætter et kendt mellemrum, som ofte er nøjagtigt det samme beløb som beløbet uden mellemrum. Normalt, hvis lægen opkræver op til $ 500 mere end det kendte mellemrum, betaler du forskellen mellem det kendte mellemrum og lægens gebyr. Sygekassen og Medicare betaler resten. Dette begrænser normalt dine omkostninger uden for lommen til maksimalt $ 500.

Men pas på, hvis din læge kun opkræver et par dollars over det kendte mellemrum, er du ikke længere berettiget til at kræve noget under gap-ordningen, og du er tilbage til at betale forskellen mellem det MBS-fastsatte gebyr og hvad lægen eller kirurgen opkræver.

Sygekasser har aftaler med bestemte læger, der har accepteret at opkræve op til tærsklen for nogle eller alle deres patienter. Men selvom en kirurg har en gabeaftale med din sundhedsfond, er det op til dem, om de vælger at bruge den til dig.

• Finde ud af hvordan man forhandler med sin læge og hvad dine muligheder er, hvis de ikke har en aftale med din sundhedsfond.

Hvor meget vil mit forsikringsselskab betale?

Sådan fungerer gap -ordningen med knæudskiftninger ved hjælp af Bupa -sundhedsfonds gap -plan som et eksempel.

I dette scenario bor du i NSW, du har brug for et knæskifte, og du er forsikret hos Bupa. Dine omkostninger uden for lommen afhænger af, om din læge opkræver et gebyr, der overstiger beløbene, der ikke er fastsat eller kendte, af Bupa.

Du kan se i tabellen, hvad der sker, hvis din læge kun opkræver $ 1 over den kendte afstand- du pludselig $ 1300 ud af lommen, sammenlignet med $ 500 uden for lommen, hvis de havde opkrævet en dollar mindre.

Her er en anden måde at visualisere det:

Ingen og kendte kløftordninger varierer mellem sundhedsfonde- men en ting, de har tilfælles, er, at de alle er meget komplicerede. Vi valgte Bupa i vores eksempel, da det er en af ​​de enklere at forstå. (Det betyder dog ikke nødvendigvis, at det er det bedste.)

Hvem har den bedste gap -ordning?

Selvom alle forsikringsselskaber har gap -aftaler, kan der være stor forskel på, hvad de sætter deres tærskler til. Tag for eksempel en sundhedsfonds no-gap-tærskel for kirurgens gebyr for knæudskiftning, som har et MBS-gebyr på $ 1318:

• $ 2001-Medibank (i hele Australien)
• $ 2504-HCF (i hele Australien)
• $ 2592– AHSA, et servicevirksomhed, der driver ACCESS Gap Scheme, der bruges af 29 for det meste mindre fonde (kun NSW; lavere fordele gælder i andre stater)

Der kan også være en stor forskel mellem sundhedsfonde, når det kommer til antallet af medicinske tjenester, de dækker uden huller.

Hvor meget vil min læge opkræve?

Australian Medical Association (AMA) hævder, at specialister skal opkræve gebyrer over MBS, fordi det af regeringen fastsatte gebyr ikke er tilstrækkeligt.

"Medicare -rabatter dækker ikke og var aldrig beregnet til at dække de fulde udgifter til medicinske tjenester," siger Dr. Michael Gannon, nationalpræsident for AMA. "Kombineret med, at regeringen ikke har indekseret MBS i en årrække, og den indekseringsrate, der er brugt, er langt under stigningerne i CPI, sundhedsinflation og sundhedsforsikringspræmien stiger, er de blevet yderligere fjernet fra værdien af ​​en lægetjeneste eller et beløb, som læger burde eller skal oplade."

Hvor meget skal specialister opkræve?

AMA offentliggør en gebyrliste for deres medlemmer med anbefalede gebyrer for mange procedurer. For eksempel ved knæudskiftning anbefaler det et gebyr på $ 3920, hvilket er næsten tre gange MBS -gebyret på $ 1317,80. Det er også over de fleste sundhedsfonds tærskel for kendte huller-for eksempel er Bupas kendte mellemrum i NSW $ 2609,90, hvilket betyder, at du vil betale et hul på omkring $ 2500 for kirurgen.

Mange læger opkræver mindre end dette, og AMA insisterer på, at gebyrerne kun er vejledende, og læger bør altid opkræve et rimeligt og rimeligt gebyr under hensyntagen til deres omkostninger og den særlige sag og patient.

Men det ser ud til, at patienterne bliver klemt, når læger og sundhedsfonde ikke kan blive enige om, hvad en service er værd.

Overdreven gebyrer

Og selvom AMA -gebyrerne virker høje, er de meget rimelige i forhold til, hvad en lille procentdel af specialister opkræver.

Professor Lesley Russell, lektor ved Menzies Center for Health Policy ved University of Sydney, påpeger, at en specialist kan opkræve, hvad de ønsker. "Meget få opkræver MBS -gebyret, og nogle opkræver simpelthen som sårede tyre. Nogle kirurger, der arbejder på private hospitaler, opkræver mere end ti gange det anbefalede gebyr [MBS], «siger hun.

Forskellige gebyrer i forskellige stater

Hvad der virkelig er mærkeligt er, hvordan en læges gebyrer varierer for nogle procedurer afhængigt af staten. Som et eksempel kan du tage et kig på den gennemsnitlige betalingsgab for knæoperationer i ACT sammenlignet med South Australia.

• Se hvordan man sparer penge på kirurgens honorarer.

Gap tærskler for forskellige sundhedsfonde

Vi tager et kig på no-gap tærsklen for nogle af de større sundhedsfonde til fire fælles procedurer.

Hvis din kirurg opkræver op til fondens tærskel (eller loft), er du fuldt dækket.

MBS-gebyret er angivet, så du kan se, hvad det regering-anbefalede gebyr er, men som vi forklarede tidligere, opkræver kirurger generelt mere.