Gregův příběh: Zamítnutá pojistná událost „nakopání do vnitřností“

"Bylo to jen kopnutí do žaludku, víš?" Greg Teagle říká, že se dozvěděl, že jeho penzijní fond odmítl jeho žádost o invalidní pojištění.

„Když vám něco diagnostikují a pak jste na videohovoru s dámou, která zjišťuje, jak vážné je vaše postižení, začne vás to opravdu trpět… 

„Jde o to, co to udělá s vaší rodinou, víš? A jak si o tobě myslí tvoje rodina."

Reklamace zamítnuta z důvodu drobného písma zásad

Stejně jako miliony Australanů si Queenslander Greg Teagle zaplatil pojištění pro úplnou a trvalou invaliditu prostřednictvím svého super.

Do AMP nastoupil v roce 2004 na radu finančního poradce AMP.

Když ale v roce 2020 utrpěl zranění páteře a nemohl již pracovat jako mechanik, AMP jeho nárok odmítl, protože jeho politika vylučovala všechna zranění zad.

Tyto drobným písmem mohou znamenat, že pojistka nezaplatí ani cent, i když se daná osoba zraní nebo onemocní a už si nemůže vydělávat na živobytí.

Ředitel Super Consumers Australia Xavier O'Halloran

Greg měl předtím v roce 2003 menší výron zad, ale to nesouviselo s jeho případným zraněním páteře.

"Toto vyloučení přišlo jako bomba," vzpomíná Greg.

Ředitel Super Consumers Australia Xavier O'Halloran říká, že tato vyloučení mohou změnit politiku v „nevyžádané pojištění'.

"Tyto drobně psané podmínky mohou znamenat, že pojistka nezaplatí ani cent, i když se daná osoba zraní nebo onemocní a už si nemůže vydělávat na živobytí," říká.

"Kde je povinnost péče?"

Poté, co utrpěl zranění páteře, je nyní Greg často shrbený v bolestech.

V roce 2021 musel prodat svou mechanickou firmu a nucený přechod do důchodu shledal extrémně obtížným. Navštívil psychologa, aby se vypořádal se ztrátou vlastní hodnoty související s tím, že již nemůže pracovat.

Vyhnání z práce bylo dost špatné, ale Greg říká, že nedostat nic z jeho pojištění byla krutá rána.

Diví se, proč mu superfond a pojistitel brali pojistné tak dlouho, aniž by přezkoumali jeho krytí, aby zjistili, zda je vhodné.

Jen nechápu, proč mi dělají takový problém, když jsem platil každý měsíc po dobu 18, 19 let

Zjistil také, že AMP pomalu reaguje, když je kontaktoval ohledně svého nároku.

„Nikdy ti nezavolají zpátky. Nezvoní. Pokud jim zavoláte a budete s nimi mluvit, nikdy nebudete moci mluvit se správnou osobou; je to strašné."

"Prostě nechápu, proč mi dělají takový problém, když jsem platil každý měsíc po dobu 18, 19 let," říká.

„Neřekl by někdo: ‚Podívejte, kamaráde, je to 15 let, co tenhle chlápek zhodnotil svou politiku? Měli bychom se na to podívat?“ Kde je povinnost pečovat?"

Pojišťovna zjistila chybu, ale stále nezaplatila 

Poté, co AMP Gregův nárok zamítl, podal stížnost ombudsmanovi, Australskému úřadu pro finanční stížnosti (AFCA).

V obrovské výhře pro Grega, AFCA rozhodl, že společnost Resolution Life (pojistitel, který převzal podnikání životního pojištění AMP) mu musí zaplatit peníze, na které byl pojištěn.

AFCA zjistila, že fond nedokázal naznačit, že Greg je oprávněn přezkoumat své krytí po třech letech. Po přezkoumání by fond v souladu s pokyny pro upisování zrušil vyloučení.

Greg byl zděšen, když zjistil, že pojistitel se proti rozhodnutí AFCA odvolal k federálnímu soudu

Neschopnost informovat Grega a jeho poradce o jeho právu přezkoumat jeho pojištění bylo zásadní. Pokud by byla doložka odstraněna, jeho nárok by byl úspěšný.

Greg byl však zděšen, když zjistil, že pojistitel se proti rozhodnutí AFCA odvolal k federálnímu soudu. Tři roky poté, co utrpěl zranění končící kariéru, stále bojuje o své peníze.

Jeho právník mu řekl, že většina podobných případů se řeší před soudem, ale nemusí se přiblížit celé částce, na kterou byl pojištěn.

Gregův poradce mu nikdy neměl prodat pojištění, které vylučuje zranění zad.

Finanční poradci doporučili nevhodné krytí

Obecně platí, že super fondy automaticky spojují pojištění invalidity se super. Ve většině případů fond nabízí toto pojištění bez nutnosti lékařské prohlídky nebo přizpůsobení krytí tak, aby vyloučilo jakékoli již existující podmínky.

Někdy však fond provede lékařskou prohlídku, pokud finanční poradce pomáhá členovi požádat o dodatečné pojištění. V Gregově případě provedl kompletní lékařskou prohlídku s AMP a odhalil své předchozí podvrtnutí zad.

Poté, co Gregův původní finanční poradce prodal svůj podnik, převzali ho další poradci. Greg měl s těmito poradci v průběhu let několik schůzek, ale žádný z nich nenaznačil potenciální problém, že by jeho pojištění bylo k ničemu, kdyby utrpěl zranění zad a nemohl pracovat.

Nikdo z nich neupozornil na potenciální problém, že by jeho pojištění bylo k ničemu, kdyby utrpěl zranění zad

Ředitel Super Consumers Australia Xavier O'Halloran říká, že zvláště znepokojivým aspektem Gregova příběhu je to, že koupil pojistku prostřednictvím finančního poradce, nikoli přes svůj super fond.

O'Halloran říká, že Greg by pravděpodobně bylo lepší, kdyby zůstal s výchozím pojištěním invalidity v super, které obecně nemá žádné výluky.

„Je zřejmé, že poradce prodal Gregovi pojištění, které nebylo vhodné pro jeho potřeby. Greg dělal fyzickou práci, ale nebyl kryt na zranění zad, která jsou v tomto oboru běžná."

Provize způsobují střet zájmů

Obecně je v Austrálii nezákonné, aby ti, kdo poskytují rady ohledně finančních produktů, dostali platbu, která by mohla ovlivnit rady, které poskytují. Z tohoto pravidla ale existují určité výjimky, včetně výjimky pro prodejce životního pojištění.

Hodnocení kvality poradenství 2022–23 doporučilo zachovat tuto výjimku pro poradenství v oblasti životního pojištění. Namísto řešení problematických provizních schémat zpráva navrhla finanční poradce, kteří radí člověku, aby si koupil život pojištění a získat provizi z tohoto prodeje by měli získat "informovaný souhlas" svého klienta, aby to obdrželi Způsob platby.

Tyto konflikty... nemají místo v moderním systému finančního poradenství a měly by být odstraněny dříve, než zničí životy více lidí

Xavier O'Halloran, Super Consumers Australia

Zastánci spotřebitelů včetně CHOICE se důrazně postavili proti pokračující praxi, kdy poradci dostávají provize za prodej životního pojištění. CHOICE argumentuje tím, že poradci, kteří mají finanční motivaci prodávat určité produkty, mohou znamenat, že lidem prodávají produkty, které nepotřebují nebo které nejsou vhodné pro jejich klienty.

"Gregův příběh je jasnou připomínkou toho, že tyto konflikty jsou jako časované bomby," říká O'Halloran. "Nemají místo v moderním systému finančního poradenství a měly by být odstraněny dříve, než zničí životy více lidí."

Vhodnost pro klienta je „holé minimum“

Nezávislý finanční poradce Andy Darroch říká, že existuje zásadní problém s tím, že finanční poradci navrhují lidem, aby se připojili k fondu, se kterým spolupracují.

„Vracíme se ke staré linii, která shrnuje téměř každý problém, který v tomto odvětví máme: ‚Ukažte mi motivaci a já vám ukážu výsledek‘. Je to obrovský problém, pokud vám někdo prodává pojištění a je pod hlavičkou poskytovatele produktu.“

Existuje zásadní problém s tím, že finanční poradci navrhují lidem, aby se připojili k fondu, se kterým spolupracují

„Zejména když některé politiky vyplácejí provize poradcům, bylo by zavádějící říkat, že v takových situacích nedochází ke střetu zájmů [nebo že] nemají nepříznivý dopad na spotřebitele. Zjištění královské komise proti tomu nezanechala absolutně žádný argument.“

Darroch říká, že poradce měl důkladně prozkoumat, zda pojištění v Gregově novém fondu, který měl výluku pro všechna zranění zad, vyhovovalo jeho potřebám.

"Pro někoho, kdo je mechanik, který by byl odpovědný za problémy související se zády, bych si to dvakrát rozmyslel, než je přemístím... dělat to není nejlepší postup; je to naprosté minimum."

Členové by neměli mít možnost revidovat své vlastní pojištění

V Gregově případě říká, že poté, co AMP odmítl jeho nárok, mu řekli, že je jeho odpovědností přezkoumat jeho pojistné krytí a zajistit, aby bylo vhodné, přestože mu pojištění prodala finanční instituce krytá AMP poradce.

Ale O'Halloran říká, že břemeno by nemělo být na obyčejných Australanech, aby rozluštili své pojistné smlouvy.

Mnohé z těchto smluv obsahují složité právní a lékařské termíny a jejich pochopení může být náročné i pro zkušené právníky pracující v oboru.

Není dost dobré, aby pojišťovny a fondy nechaly na lidech, aby rozmotali husté smlouvy a sledovali je, zda nedochází ke změnám

Ředitel Super Consumers Australia Xavier O'Halloran

Kromě toho, říká O'Halloran, Greg vložil svou důvěru do odborníka, takže bylo spravedlivé očekávat, že někdo s touto odborností bude jednat v jeho nejlepším zájmu.

Výzkum provedený společností CHOICE v roce 2022 zjistil, že mnoho Australanů si není vědomo toho, jaké pojištění mají prostřednictvím svého super. Pouze 54 % respondentů vědělo, kolik za pojištění platí, a jen 51 % vědělo, jaké situace jejich superpojištění kryje.

Pojistné smlouvy se navíc mohou v průběhu času měnit, takže krytí, které bylo vhodné při vstupu do fondu, může být vhodné pouze pro část jeho kariéry.

Pojistné smlouvy se mohou v průběhu času měnit, takže krytí, které bylo vhodné při vstupu do fondu, může být vhodné pouze pro část jeho kariéry

"Není dost dobré, aby pojišťovny a fondy nechaly na lidech, aby rozmotali husté smlouvy a sledovali je, zda nedochází ke změnám," říká O'Halloran.

„Jsme velmi vstřícní ke každému zákazníkovi, který čelí náročným životním situacím, které vyžadují reklamaci jejich politiku úplného a trvalého postižení,“ uvedl Resolution Life Australasia v prohlášení pro Super Consumers Australia.

„Své závazky vůči zákazníkům bereme velmi vážně. Společnost Resolution Life Australasia vždy posuzuje nároky na základě příslušných podmínek politiky a podmínek, s přihlédnutím k lékařským doporučením a v souladu s průmyslem a předpisy rámce."

AMP řekl Super Consumers Australia, že sympatizuje s Gregovými okolnostmi, ale nemůže se dále vyjádřit, protože záležitost je stále projednávána u soudu.

Pojištění mnoha Australanů selhává 

V roce 2019 vydala společnost ASIC zprávu nazvanou „Díry v záchranné síti“, která nastiňuje, jak tento typ pojištění neposkytuje dobré krytí všem Australanům.

Následná zpráva z roku 2023 zjistila, že některé superfondy a pojišťovny zlepšily své pojištění, ale k odstranění mezer v systému je ještě dlouhá cesta.

Super Consumers Australia vede kampaň za lepší řešení pro lidi, kteří jsou nuceni odejít z práce. Dříve jsme se zabývali příběhy lidí, kteří se stali invalidními, ale jejich pojistné nároky byly zamítnuty kvůli omezujícím podmínkám. Tyto podmínky znesnadňují nárokování, pokud ano nedbale pracující nebo v a práce, kterou pojistitel považuje za nebezpečnou.

Výjimky z pojistky nadále nechávají Australany bez krytí, když jsou zraněni a nemohou pracovat.

Některé pojistky také ztěžují nárokování, když je člověk pečovatelem, nepracuje na plný úvazek, je starším Australanem nebo uplatňuje nárok na duševní zdraví.

"Stále vidíme lidi jako Greg, kteří za toto pojištění platí po celá desetiletí, ve finanční tísni, když jejich pojistitel zamítne jejich nárok," říká O'Halloran.

„Příliš mnoho Australanů je ponecháno zranitelných kvůli výlukám drobným písmem v jejich pojistném krytí.

"Potřebujeme systém, který splňuje očekávání komunity a poskytuje finanční podporu každému, kdo se stane zdravotně postiženým a je nucen odejít z práce."

Revize pojištění v super je po termínu

Když se Komise pro produktivitu v roce 2018 hluboce ponořila do superpojištění, uznala mnoho mezer v záchranné síti superpojištění. Doporučila vládě, aby zřídila nezávislé šetření, které by posoudilo, zda by pojištění mělo být prostřednictvím super financováno vůbec. O pět let později se to stále nestalo.

Pokud jde o Grega, doufá, že nikdo jiný nemusí projít utrpením, které zažil.

"Není to něco, co bych někomu přál," říká. „Ani nevím, jak to vysvětlit, kámo. Abych byl upřímný, jsem z toho všeho trochu otupělý."

Čtenáři hledající podporu v oblasti duševního zdraví mohou kontaktovat Beyond Blue na čísle 1300 224 636 nebo na behindblue.org.au

Tento obsah vytvořila společnost Super Consumers Australia, což je nezávislý neziskový spotřebitel organizace spolupracující s CHOICE, aby prosazovala a chránila zájmy lidí v Austrálii penzijního systému.

Skladové obrázky: Getty, pokud není uvedeno jinak.

Chcete-li se podělit o své myšlenky nebo položit otázku, navštivte komunitní fórum CHOICE.

Navštivte komunitu CHOICE