Netestované a neprokázané
Mnoho široce praktikovaných chirurgických, diagnostických, screeningových a monitorovacích postupů nebylo dostatečně provedeno hodnoceno - na rozdíl od léčiv, která musí být prodána před jejich prodejem klinickými zkouškami Austrálie.
Odhaduje se, že pouze asi tři procenta z přibližně 6000 testů a ošetření financovaných společností Medicare prošly srovnávacím hodnocením bezpečnosti, účinnosti a efektivity nákladů.
To neznamená, že nevyzkoušené postupy jsou nebezpečné, riskantní nebo neúčinné. Mnoho z postupů, které nebyly formálně hodnoceny, jsou mechanické opravy - například odebrání neprůchodnost střev, sešití rány nebo odvodnění abscesů ke snížení bolesti - a je jasné, že ano práce. Vystavení pacientů randomizované kontrolované klinické studii k potvrzení této skutečnosti může být považováno za zbytečné a neetické.
V konečném důsledku však nehodnocení lékařských postupů ponechává spotřebitelům potenciálně plýtvání časem, placení hotových nákladů nebo zbytečnou bolest či nepohodlí s malým nebo žádným přínosem.
Procedury nízké hodnoty
Ministerstvo zdravotnictví a stárnutí požádal vědce, aby vytvořili seznam existujících Plán výhod Medicare (MBS) postupy a testy, které jsou neúčinné, nebezpečné nebo používané nevhodně.
Výsledky hledání takzvaných „nízkých hodnot“ klinických služeb byly publikováno v Medical Journal of Australia. Z seznam 156 postupůasi polovina byla ošetření - hlavně operace - a zbytek byly diagnostické, screeningové nebo monitorovací vyšetřování. Některé z těchto postupů se dostaly do seznamů nová iniciativa Volba moudře, jehož cílem je identifikovat a odrazovat od postupů s nízkou hodnotou.
Níže uvedené příklady nejsou nejhorší, nejdražší ani nejnebezpečnější - byly vybrány pro ilustraci rozsahu postupů a zdůvodnění jejich zařazení na seznam.
Artroskopická operace pro kolenní artrózu
Obvykle se jedná o debridement a výplach, kdy jsou nástroje vloženy malým řezem do kůže a poškozené chrupavky a kosti jsou odstraněny a odplaveny. Výsledky však nejsou o nic lepší než operace placeba nebo fyzikální terapie a léky.
Vertebroplastika pro osteoporotické zlomeniny páteře
Plastový cement se vstřikuje do zlomenin páteře způsobených osteoporózou, která vypadá, že stabilizuje zlomeninu a zmírňuje bolest. Ale není to účinnější než placebo operace (vpíchnutí jehly bez vpichu cementu) a může také zvýšit riziko budoucích zlomenin v sousedních obratlích.
Screening chlamýdií
Současné národní směrnice doporučují každoroční screening na chlamydie pro všechny sexuálně aktivní osoby ve věku 15–25 let a pro osoby jakéhokoli věku, které hlásí nedávnou změnu partnera nebo nekonzistentní používání kondomu. Screening může teoreticky umožnit včasnou léčbu onemocnění a zabránit souvisejícím problémům, jako je pánev zánětlivé onemocnění a neplodnost, jakož i snížení přenosu nemoci a její prevalence v společenství. Neexistuje však žádný dobrý důkaz, že by screening obecné (na rozdíl od vysoce rizikové) populace tyto výhody přinesl, přestože probíhá velká australská studie, která to zkoumá.
Zobrazování
Různé formy lékařské zobrazování -jako rentgenové záření, CT vyšetření, ultrazvuk a MRI-bylo zjištěno, že v určitých situacích nemají žádný další přínos pro jiné diagnostické postupy. Nadměrné vystavení některým formám zobrazování, jako jsou CT a rentgenové záření, může být škodlivé a může být také nákladné. Mezi postupy, kde rizika pravděpodobně převažují nad potenciálním přínosem dalších diagnostických informací, patří:
- rutinní používání rentgenových snímků hrudníku před operacemi a denní rentgenové snímky pro pacienty na jednotce intenzivní péče-kde nejsou žádné rizikové faktory
- rentgen hrudníku pro akutní respirační infekce (včetně zápalu plic) a podezření na akutní koronární syndrom (zablokování koronárních tepen)
- zobrazování nekomplikované bolesti dolní části zad, což nezlepšuje výsledky léčby (oproti žádnému zobrazování) a může mít za následek nevhodnou léčbu
- CT vyšetření na poranění hlavy u dětí, kde je nízké riziko vážného poranění mozku
- CT nebo ultrazvukové vyšetření k diagnostice apendicitidy.
Testování antigenu specifického pro prostatu (PSA)
Muži ve věku 75-80 let s hladinami PSA pod určitým množstvím (3 ng/ml) pravděpodobně během svého zbývajícího života netrpí agresivním karcinomem prostaty a již z nich nemají prospěch Testování PSA.
Chirurgie pro obstrukční spánkovou apnoe (OSA)
Pokud nepomůže změna životního stylu (hubnutí, omezení alkoholu, odvykání kouření), je to nejúčinnější léčba OSA je stroj s nepřetržitým přetlakem dýchacích cest (CPAP), který dodává vyšší tlak do nosu a udržuje průchody vzduchu otevřené. Ačkoli existuje mnoho úspěchů s mnoha různými formami chirurgických zákroků pro OSA, většina z nich funguje špatně a existují vedlejší účinky. Chirurgie by měla být poslední možností, pokud CPAP (nebo podobné zařízení) selže.
Adenoidektomie pro děti
Odstranění adenoidů se často provádí u dětí s opakujícími se nebo chronickými příznaky nosní infekce, jako je rýma nebo obstrukce, ale neexistuje žádný důkaz, že by to pomohlo. Děti s opakujícími se epizodami zánětu středního ucha s výpotkem, známým také jako lepicí ucho, mohou být léčeny malé větrací trubice (průchodky) vložené do bubínku a na mnoha místech jsou současně odstraněny adenoidy čas. Neexistuje však žádný důkaz o jakémkoli zlepšení sluchu v důsledku adenoidektomie.
Proč se stále provádějí postupy nízké hodnoty?
Proč by lékaři plánovali testy a ošetření, které nejsou v nejlepším zájmu jejich pacienta? Něco nám napoví příklad artroskopické operace kolenní osteoartrózy. Studie viktoriánských nemocnic zjistila, že navzdory rostoucím důkazům po více než 10 let, které artroskopické postupy pro osteoartróza kolena je diskutabilním přínosem, jeho užívání po tuto dobu nekleslo a ve skutečnosti se zvýšilo o určité skupiny.
To lze dát na pozitivní osobní zkušenosti chirurgů. Mezi další důvody patří:
- zpoždění při zavádění důkazů do praxe, a to prostřednictvím klinických pokynů a procesů zdravotního systému
- podivná rozporuplná studie, která podle všeho činí konsensus méně jistým
- upřednostňování některých pacientů před chirurgickým zákrokem před snahou zhubnout nebo vyzkoušet jiné péče o sebe.
Podobně u vertebroplastiky u osteoartrózy to lékaři praktikují, protože vidí, že to funguje - jejich pacientovi se téměř v krátkodobém horizontu uleví od bolesti. Placebo chirurgie ale funguje i krátkodobě a v dlouhodobějším horizontu není chirurgie lepší než jiné terapie.
Kdo to reguluje?
Federální vláda zřídila Komplexní rámec pro správu (CMF), jehož úkolem je zajistit, aby nové i stávající postupy MBS byly bezpečné, účinné, představovaly hodnotu za peníze a vedly ke zlepšení zdravotních výsledků u pacientů.
Stejně jako nové léky jsou uvedeny před Poradní výbor pro farmaceutické výhody než budou zařazeny do schématu farmaceutických výhod (PBS), nové testy a postupy nyní musí překonat Poradní výbor pro lékařské služby být uvedena na MBS, a proto mít nárok na slevy Medicare.
S více než 6000 procedurami na MBS je před námi hodně práce zjistit, které léčby jsou podle současných standardů jsou neúčinné, potenciálně způsobují více škody než užitku nebo jsou méně nákladově efektivní než alternativy.
To lze provést pomocí klinických studií, kde je postup testován proti léčbě placebem. Existuje také srovnávací výzkum účinnosti, který porovnává nové nebo stávající postupy s jinými (non-placebo) léčebnými postupy.
Výsledky by mohly znamenat revizi klinických pokynů tak, aby odrážely osvědčené postupy, nebo v případě těch, kde hlavním problémem jsou náklady, jejich odstranění z MBS - proces nazývaný dezinvestice. Vertebroplastika pro osteoporotické zlomeniny, například, již byla odstraněna z MBS, i když je stále praktikována.
To nepochybně přinese výhody spotřebitelům zdravotní péče, ušetří jim čas i peníze a zabrání zbytečné bolesti nebo nepohodlí způsobeným postupy s malým nebo žádným přínosem.
Informujte se
Vzhledem k tomu, že lékaři ne vždy přijímají příslušná rozhodnutí jménem svých pacientů, je povinností pacientů převzít určitou odpovědnost za jejich péči - přístup, který v USA prosazuje Moudře vybírat kampaň vytvořená americkými lékařskými společnostmi ve spolupráci s americkou sesterskou organizací CHOICE, Zprávy spotřebitelů. To není ideální, protože mnoho spotřebitelů není příliš zdravotně gramotných nebo může mít pocit, že není na místě, aby zpochybňovali lékařskou autoritu.
Austrálie má nyní svou vlastní Moudře vybírat iniciativa se seznamem potenciálně neužitečných, drahých a/nebo škodlivých postupů, které by měli lékaři a pacienti zpochybňovat - náš článek Opravdu ten test potřebuješ? uvádí některé z počátečních postupů k zodpovězení a několik tipů k diskusi se svým lékařem nebo jiným zdravotníkem.
- S australskou iniciativou v počátečních fázích a seznamem nedokončených postupů můžete vyhledat USA Výběr moudře seznamů, buď podle specializace (pediatrie, oftalmologie, neurologie atd.), nebo podle stavu. U mnoha postupů jsou informace relevantní pro Australany.
- Získejte druhý názor na jakékoli významné testy nebo chirurgické zákroky.
- Nechoďte hledat zjevně neinvazivní postupy, jako jsou CT a rentgenové záření. Pokud jsou objednáni, zeptejte se, zda to změní způsob, jakým je váš stav spravován, nebo zabráníte invazivnějšímu postupu (jako je průzkumná chirurgie).
- Pozvěte přítele nebo příbuzného, aby s vámi přišel k lékaři. Mohou si za vás dělat poznámky, zatímco mluvíte, a také vám pomohou porozumět tomu, co vám bylo řečeno.
- Velká Británie National Institute for Health and Care Excellence (NICE) je nezávislá organizace pověřená hodnocením nových léků a léčebných postupů, jakmile budou k dispozici, a poskytováním pokynů, jak je třeba léčit konkrétní stav. NICE také spravuje databázi klinických postupů, které doporučuje, aby byly ukončeny nebo nebyly používány rutinně - Doporučení „Nedělat“.