Vysvětlení mezer a náklady na kapsy

Náklady na soukromého pacienta

Může to být skutečný šok, když poprvé použijete svou soukromou zdravotní pojišťovnu a na konci dne budete čelit tučnému účtu za zdravotní péči. Není vyhýbání se takovým nákladům právě tím důvodem, proč platíte stále rostoucí pojistné na zdravotní pojištění?

Tento příběh člena CHOICE, který měl operaci srdce, bude známý mnoha:

„Před dvěma lety jsem podstoupil trojnásobnou operaci bypassu. Moje hotové výdaje zahrnovaly 4000 $ pro kardiochirurga a 700 $ pro anesteziologa. Měl jsem to štěstí, že jsem měl nějaké akcie, které bylo možné v té době prodat na pokrytí výdajů. “

Soukromí pacienti se mohou v nemocnici nechat uhodit, zatímco léčba pro veřejné pacienty je zdarma. Tyto zahrnují:

• hotové náklady na konzultace s lékařem v nemocnici
• postupy, na které se nevztahujete. Tip: Před ošetřením se poraďte se svým pojistitelem
• přebytky a spoluúčast
• náklady na patologii, například za krevní testy
• protézy, například umělý kyčel. Tip: Vždy existuje jedna vhodná protéza, která je zdarma
instagram viewer
• mimořádné události v nemocnici, jako je televize nebo léky, které si vezmete domů (veřejným pacientům mohou být také účtovány tyto dodatečné náklady).

Samozřejmě to není všechno špatné. Jako soukromý pacient můžete obvykle dostat léčbu dříve, než mohou veřejní pacienti, a soukromé nemocnice jsou obvykle pohodlnější.

Máte také na výběr lékaře... ale právě zde přichází na řadu mezera.

Co je to mezera?

Slova jako „mezera“ a „mezerová platba“ jsou dobrým příkladem žargonu, díky kterému může být zdravotní pojištění tak matoucí.

Rozdíl je prostě rozdíl mezi tím, co Medicare a váš soukromý zdravotní fond zaplatí za vaši léčbu, a tím, co vám účtuje lékař nebo nemocnice. Rozdíl budete muset zaplatit (mezera), a proto se mu také někdy říká vaše hotové náklady.

Existují dva typy schémat mezer:

• Nemocniční mezera: například za náklady na ubytování
• Lékařská mezera: například za poplatky za lékaře a chirurgy.

V tomto článku se budeme soustředit na zdravotní mezeru (vaše hotovostní poplatky pro chirurga).

Jak funguje lékařská mezera?

• Australská vláda stanoví poplatek za řadu ošetření, procedur, testů atd., A ty jsou uvedeny v rozpisu výhod Medicare (MBS).
• Medicare zaplatí 75% poplatku MBS za léčbu soukromých pacientů v nemocnici.
• Zbylých 25%uhradí vaše pojišťovna.
• Lékaři však nejsou vázáni MBS, takže často účtují více než tento poplatek a dodatečná částka, kterou účtují, se nazývá mezera-nebo vaše hotové náklady.
• Tyto náklady mohou jít až do tisíců dolarů: Členský průzkum CHOICE, 25% respondentů, kteří zaplatili mezeru, uvedlo, že to bylo více než 3000 $.

Schémata mezer vysvětlena

Nyní bylo vysvětlení mezery docela snadné, ale vysvětlení mezerového schématu začíná být o něco složitější. Ale existují, aby vám ušetřily peníze, takže stojí za to pochopit, jak fungují, protože vám pomůže najít lékaře, kteří vás nenechají vážně z kapsy.

Zdravotní fondy mají mezerové programy, podle kterých zaplatí celou nebo část zdravotní mezery.

Existují dva typy schémat mezer pro lékařské služby:

• Žádná mezera: Žádné hotové náklady.

Pojistitel stanoví horní limit částky, kterou zaplatí za poplatek MBS. Pokud váš lékař účtuje nad MBS, ale pod prahovou hodnotu „bez mezery“ pojistitele, nebo do ní, budete kryti a nebudete mít žádné hotovostní náklady. Pokud účtují více než práh „bez mezery“, možná budete moci využít schéma „známé mezery“ vašeho pojistitele (viz další bod).

• Známá mezera: Známé hotovostní náklady.

To vám dává trochu volnosti, pokud váš lékař účtuje nad práh „bez mezery“, ale ne všechny zdravotní fondy nabízejí ve svém schématu známou možnost mezery. Pojistitel stanoví známou částku mezery, která je často přesně stejná jako částka bez mezery. Obvykle, pokud lékař účtuje až o 500 $ více, než je známá částka mezery, zaplatíte rozdíl mezi známou částkou mezery a lékařským poplatkem. Zbytek hradí zdravotní fond a Medicare. To obvykle omezuje vaše hotové náklady na maximálně 500 $.

Ale pozor, pokud vám lékař účtuje jen několik dolarů nad známou mezeru, již nemáte nárok na cokoli v rámci mezerového schématu a jste zpět k zaplacení rozdílu mezi poplatkem stanoveným MBS a tím, co si účtuje lékař nebo chirurg.

Zdravotní fondy mají dohody s konkrétními lékaři, kteří souhlasili s účtováním až do výše prahové hodnoty pro některé nebo všechny své pacienty. Ale i když má chirurg dohodu o mezerách s vaším zdravotním fondem, je na nich, zda se pro vás rozhodnou ji použít.

• Zjistit jak vyjednat se svým lékařem a jaké jsou vaše možnosti, pokud nemají dohodu s vaším zdravotním fondem.

Kolik zaplatí můj pojistitel?

Zde je návod, jak schéma mezer funguje s náhradami kolen, jako příklad je schéma mezer Bupa zdravotního fondu.

V tomto scénáři žijete v NSW, potřebujete náhradu kolena a jste pojištěni u Bupy. Vaše hotové náklady budou záviset na tom, zda váš lékař účtuje poplatek vyšší než částky bez mezery nebo známé mezery stanovené Bupou.

V tabulce můžete vidět, co se stane, pokud vám lékař naúčtuje jen 1 $ nad známou mezeru- najednou máte 1300 $ z kapsy, ve srovnání s 500 $ z kapsy, pokud by účtovali dolar méně.

Zde je další způsob vizualizace:

Schémata ne a známých mezer se mezi zdravotními fondy liší- ale jednu věc mají společnou- všechny jsou velmi komplikované. V našem příkladu jsme vybrali Bupu, protože je jednou z jednodušších na pochopení. (To však nutně neznamená, že je nejlepší.)

Kdo má nejlepší schéma mezer?

I když mají všichni pojistitelé dohody o mezerách, může být velký rozdíl mezi tím, na co si stanoví prahové hodnoty. Vezměme si například práh bez mezery zdravotního fondu pro poplatek chirurga za náhradu kolena, který má poplatek MBS 1318 $:

• $ 2001-Medibank (v celé Austrálii)
• 2504 $-HCF (v celé Austrálii)
• 2592 $ - AHSA, servisní společnost provozující ACCESS Gap Scheme, používá 29 většinou menších fondů (pouze NSW; v jiných státech platí nižší výhody)

Mezi zdravotními fondy může být také velký rozdíl, pokud jde o počet lékařských služeb, které bez mezer pokrývají.

Kolik bude můj lékař účtovat?

Australská lékařská asociace (AMA) tvrdí, že specialisté musí účtovat poplatky vyšší než MBS, protože vládou stanovený poplatek není adekvátní.

„Slevy Medicare nepokrývají a nikdy neměly pokrýt plné náklady na lékařské služby,“ říká Dr. Michael Gannon, národní prezident AMA. „V kombinaci se skutečností, že vláda MBS několik let neindexovala a použitá míra indexace je hluboko pod přírůstky CPI, zdravotní inflace a zvyšuje se pojistné na zdravotní pojištění, jsou ještě více odstraněny z hodnoty lékařské služby nebo částky, kterou by lékaři měli nebo musí nabít."

Kolik by měli specialisté účtovat?

AMA vydává seznam poplatků pro své členy s doporučenými poplatky za mnoho procedur. Například za náhradu kolena doporučuje poplatek 3920 USD, což je téměř trojnásobek poplatku MBS ve výši 1317,80 USD. Je to také nad hranicí známých mezer většiny zdravotnických fondů-například částka Bupa je známá mezera v NSW je 2609,90 $, což znamená, že byste zaplatili mezeru asi 2500 $ za chirurga.

Mnoho lékařů účtuje méně než toto a AMA trvá na tom, že její poplatky jsou pouze orientační a lékaři by měli vždy účtujte spravedlivý a přiměřený poplatek s přihlédnutím k jejich nákladům a konkrétnímu případu a trpěliví.

Zdá se však, že pacienti jsou zmáčknuti, když se lékaři a zdravotní fondy nedokážou dohodnout na hodnotě služby.

Nadměrné poplatky

A přestože se poplatky AMA zdají vysoké, jsou velmi rozumné ve srovnání s tím, co účtuje malé procento specialistů.

Profesor Lesley Russell, docent v Menzies Center for Health Policy na University of Sydney, zdůrazňuje, že specialista si může účtovat co chce. „Jen velmi málo účtuje poplatek za MBS a někteří prostě účtují jako zranění býci. Někteří chirurgové pracující v soukromých nemocnicích účtují více než desetinásobek doporučeného poplatku [MBS], “říká.

Různé poplatky v různých státech

Co je opravdu zvláštní, je, jak se poplatky za lékaře u některých výkonů liší v závislosti na státě. Podívejte se například na průměrnou mezerovou platbu za operaci kolene v ACT ve srovnání s jižní Austrálií.

• Vidět jak ušetřit peníze na poplatcích chirurga.

Mezní mezery různých zdravotních fondů

Podíváme se na práh bez mezery některých větších zdravotnických fondů pro čtyři běžné postupy.

Pokud váš chirurg účtuje až do limitu (nebo stropu) fondu, budete plně krytí.

Poplatek MBS je uveden, abyste viděli, jaký je vládou doporučený poplatek, ale jak jsme vysvětlili dříve, chirurgové obecně účtují více.