قصة جريج: رفض مطالبة التأمين بمثابة "ركلة في الشجاعة"

"لقد كانت مجرد ركلة في الشجاعة، هل تعلم؟" يقول جريج تيجل عندما علم أن صندوق التقاعد الخاص به قد رفض مطالبته بالتأمين ضد العجز.

"عندما يتم تشخيص إصابتك بشيء ما، ثم تجري مكالمة فيديو مع السيدة لتتعرف على مدى [خطورة] إعاقتك، يبدأ الأمر بالفعل في الوصول إلى المنزل...

"الأمر يتعلق بما يفعله بعائلتك، هل تعلم؟ وكيف تفكر عائلتك فيك."

تم رفض المطالبة بسبب طباعة السياسة الدقيقة

مثل الملايين من الأستراليين، دفع جريج تيجل من كوينزلاند تكاليف التأمين ضد العجز الكلي والدائم من خلال صندوقه التقاعدي.

وكان قد انضم إلى AMP في عام 2004 بناءً على نصيحة مستشار مالي في AMP.

ولكن عندما تعرض لإصابة في العمود الفقري في عام 2020 ولم يعد بإمكانه العمل كميكانيكي، رفضت AMP ادعائه لأن سياسته تستبعد جميع إصابات الظهر.

يمكن أن تعني هذه المصطلحات الدقيقة أن السياسة لن تدفع سنتًا واحدًا حتى عندما يصاب الشخص أو يمرض ولم يعد بإمكانه كسب لقمة العيش

مدير Super Consumers Australia كزافييه أوهالوران

كان جريج قد أصيب سابقًا بالتواء طفيف في الظهر في عام 2003، لكن هذا لم يكن له علاقة بإصابته في العمود الفقري في نهاية المطاف.

يتذكر جريج قائلاً: "جاء هذا الاستبعاد بمثابة قنبلة".

يقول مدير Super Consumers Australia Xavier O'Halloran إن هذه الاستثناءات يمكن أن تحول السياسة إلى "التأمين غير المرغوب فيه'.

ويقول: "هذه الشروط الدقيقة يمكن أن تعني أن السياسة لن تدفع سنتًا واحدًا حتى عندما يصاب الشخص أو يمرض ولم يعد بإمكانه كسب لقمة العيش".

"أين واجب الرعاية؟"

بعد تعرضه لإصابة في العمود الفقري، أصبح جريج الآن منحنيًا من الألم.

كان عليه أن يبيع عمله في مجال الميكانيكا في عام 2021، ووجد أن الانتقال القسري إلى التقاعد أمر صعب للغاية. لقد ذهب إلى طبيب نفساني للتعامل مع فقدان القيمة الذاتية بسبب عدم القدرة على العمل بعد الآن.

كان الإجبار على ترك العمل أمرًا سيئًا بما فيه الكفاية، لكن جريج يقول إن عدم الحصول على أي شيء من تأمينه كان بمثابة ضربة قاسية.

وهو يتساءل لماذا أخذ صندوق السوبر وشركة التأمين أقساط التأمين الخاصة به لفترة طويلة دون مراجعة غطاء التأمين الخاص به لمعرفة ما إذا كان مناسبًا أم لا.

أنا لا أفهم لماذا يخلقون مثل هذه المشكلة بالنسبة لي عندما كنت أدفع كل شهر لمدة 18 أو 19 عامًا

كما وجد أيضًا أن AMP بطيء في الرد عندما اتصل بهم بخصوص مطالبته.

"لن يتصلوا بك أبدًا. لن يرنوا. إذا اتصلت بهم وتحدثت معهم، فلن تتمكن أبدًا من التحدث إلى الشخص المناسب؛ مريع."

يقول: "لا أفهم لماذا يخلقون لي مثل هذه المشكلة عندما كنت أدفع كل شهر لمدة 18 أو 19 عامًا".

"ألم يكن من الممكن أن يقول أحد: انظر يا صديقي، لقد مر 15 عامًا منذ أن قام هذا الرجل بمراجعة سياسته. هل يجب أن ننظر إليه؟ أين واجب الرعاية؟"

تبين أن شركة التأمين مخطئة، لكنها لم تدفع بعد 

بعد أن رفضت AMP ادعاء جريج، قدم شكوى إلى أمين المظالم، هيئة الشكاوى المالية الأسترالية (AFCA).

في فوز كبير لجريج، قضت AFCA بأن شركة Resolution Life (شركة التأمين التي استحوذت على أعمال التأمين على الحياة في AMP) يجب أن تدفع له الأموال التي تم التأمين عليه من أجلها.

وجدت AFCA أن الصندوق فشل في الإشارة إلى أنه يحق لجريج مراجعة غطاءه بعد ثلاث سنوات. وبعد المراجعة، كان الصندوق قد أزال الاستبعاد بما يتماشى مع إرشادات الاكتتاب.

شعر جريج بالفزع عندما اكتشف أن شركة التأمين استأنفت قرار AFCA أمام المحكمة الفيدرالية

كان الفشل في إخطار جريج ومستشاره بحقه في مراجعة التأمين الخاص به أمرًا بالغ الأهمية. ولو تم حذف الشرط لكانت مطالبته ناجحة.

ومع ذلك، شعر جريج بالفزع عندما اكتشف أن شركة التأمين استأنفت قرار AFCA أمام المحكمة الفيدرالية. بعد ثلاث سنوات من إصابته التي أنهت مسيرته المهنية، لا يزال يكافح من أجل الحصول على أمواله.

وأخبره محاميه أن معظم القضايا المماثلة تتم تسويتها أمام المحكمة، لكنه قد لا يقترب من المبلغ الكامل الذي تم التأمين عليه.

وأوصى المستشارون الماليون بغطاء غير مناسب

بشكل عام، تقوم صناديق السوبر تلقائيًا بجمع التأمين ضد العجز مع التأمين الفائق. في معظم الحالات، يقدم الصندوق هذا التأمين دون الحاجة إلى إجراء فحص طبي أو تصميم غطاء لاستبعاد أي شروط موجودة مسبقًا.

ومع ذلك، في بعض الأحيان، يقوم الصندوق بإجراء فحص طبي إذا كان المستشار المالي يساعد العضو في التقدم للحصول على تغطية تأمينية إضافية. في حالة جريج، أجرى فحصًا طبيًا كاملاً باستخدام AMP وكشف عن التواء ظهره السابق.

بعد أن باع المستشار المالي الأصلي لجريج أعماله، تولى مستشارون آخرون المسؤولية. عقد جريج عدة اجتماعات مع هؤلاء المستشارين على مر السنين، لكن لم يشر أي منهم إلى المشكلة المحتملة المتمثلة في أن التأمين الخاص به سيكون عديم الفائدة إذا تعرض لإصابة في الظهر ولم يتمكن من العمل.

لم يشر أي منهم إلى المشكلة المحتملة المتمثلة في أن تأمينه سيكون عديم الفائدة إذا تعرض لإصابة في الظهر

يقول مدير Super Consumers Australia Xavier O'Halloran إن أحد الجوانب المثيرة للقلق بشكل خاص في قصة جريج هو أنه اشترى البوليصة من خلال مستشار مالي، بدلاً من صندوقه التقاعدي.

يقول O'Halloran إن جريج من المحتمل أن يكون أفضل حالًا في البقاء مع التأمين ضد العجز الافتراضي في السوبر الذي ليس له أي استثناءات بشكل عام.

"من الواضح أن المستشار باع تأمين جريج الذي لم يكن مناسبًا لاحتياجاته. كان جريج يقوم بعمل بدني، ولكن لم يكن مغطى بإصابات الظهر الشائعة في هذا النوع من العمل."

اللجان تسبب تضارب المصالح

بشكل عام، في أستراليا، من غير القانوني بالنسبة لأولئك الذين يقدمون النصائح حول المنتجات المالية أن يحصلوا على أموال قد تؤثر على النصائح التي يقدمونها. ولكن هناك بعض الاستثناءات من هذه القاعدة، بما في ذلك إعفاء بائعي التأمين على الحياة.

أوصت مراجعة جودة النصائح للفترة 2022-2023 بالاحتفاظ بهذا الإعفاء للحصول على مشورة التأمين على الحياة. وبدلاً من معالجة مخططات العمولات الإشكالية، اقترح التقرير مستشارين ماليين ينصحون الشخص بشراء حياة بوليصة التأمين والحصول على عمولة من هذا البيع يجب أن يحصلوا على "موافقة مستنيرة" من عملائهم للحصول على هذا قسط.

هذه الصراعات... ليس لها مكان في نظام الاستشارة المالية الحديث ويجب إزالتها قبل أن تدمر حياة المزيد من الناس

كزافييه أوهالوران، المستهلكون الكبار في أستراليا

عارض المدافعون عن حقوق المستهلكين، بما في ذلك Choice، بشدة الممارسة المستمرة المتمثلة في حصول المستشارين على عمولات مقابل بيع التأمين على الحياة. وقد جادل موقع Choice بأن المستشارين الذين لديهم حافز مالي لبيع منتجات معينة قد يعني أنهم يبيعون للأشخاص منتجات لا يحتاجون إليها أو لا تناسب عملائهم.

يقول أوهالوران: "إن قصة جريج هي تذكير صارخ بأن هذه الصراعات تشبه القنابل الموقوتة". "ليس لها مكان في نظام الاستشارة المالية الحديث ويجب إزالتها قبل أن تدمر حياة المزيد من الناس."

الملاءمة للعميل هي "الحد الأدنى"

يقول المستشار المالي المستقل آندي داروش إن هناك مشكلة أساسية في المستشارين الماليين الذين يقترحون على الأشخاص الانضمام إلى الصندوق الذي يعملون معه.

"يعود الأمر إلى الجملة القديمة، التي تلخص تقريبًا كل مشكلة نواجهها في هذه الصناعة: "أرني الحافز، وسأريكم النتيجة". إنها مشكلة كبيرة إذا كان لديك شخص يبيع لك التأمين، ويعمل تحت راية مزود المنتج."

هناك مشكلة أساسية تتعلق باقتراح المستشارين الماليين للأشخاص الانضمام إلى الصندوق الذي يعملون معه

"خاصة عندما تدفع بعض السياسات عمولات استشارية، سيكون من الوهم القول بأنه لا يوجد تضارب في المصالح في مثل هذه المواقف [أو أنها] لا تؤثر سلبًا على المستهلكين. النتائج التي توصلت إليها اللجنة الملكية لم تترك أي حجة ضد ذلك على الإطلاق".

يقول داروش إنه كان ينبغي على المستشار إجراء تحقيق شامل فيما إذا كان التأمين في صندوق جريج الجديد، والذي يستثني جميع إصابات الظهر، يناسب احتياجاته.

"بالنسبة لشخص ميكانيكي سيكون مسؤولاً عن المشكلات المتعلقة بالظهر، سأفكر مرتين قبل نقله... القيام بذلك ليس أفضل ممارسة؛ إنه الحد الأدنى."

لا ينبغي ترك الأعضاء لمراجعة التأمين الخاص بهم

في حالة جريج، يقول إنه بعد أن رفضت AMP ادعائه، أخبروه أن المراجعة تقع على عاتقه غطاء التأمين الخاص به والتأكد من أنه مناسب، على الرغم من بيع التأمين من خلال شركة مالية مدعومة من AMP مستشار.

لكن أوهالوران يقول إن العبء لا ينبغي أن يقع على عاتق الأستراليين العاديين لفك رموز عقود التأمين الخاصة بهم.

تحتوي العديد من هذه العقود على مصطلحات قانونية وطبية معقدة ويمكن أن يصعب فهمها حتى على المحامين ذوي الخبرة العاملين في هذا المجال.

ليس من الجيد بما فيه الكفاية لشركات التأمين والصناديق أن تترك الأمر للناس لفك العقود الكثيفة ومراقبتها من أجل التغييرات

مدير Super Consumers Australia كزافييه أوهالوران

علاوة على ذلك، يقول أوهالوران، إن جريج وضع ثقته في أحد الخبراء، لذلك كان من العدل أن نتوقع من شخص يتمتع بهذه الخبرة أن يتصرف بما يحقق مصلحته.

وجدت الأبحاث التي أجرتها Choice في عام 2022 أن العديد من الأستراليين لا يعرفون نوع التأمين الذي لديهم من خلال برنامجهم التقاعدي. 54% فقط من المشاركين يعرفون المبلغ الذي دفعوه مقابل التأمين، و51% فقط يعرفون المواقف التي يغطيها تأمينهم الفائق.

علاوة على ذلك، يمكن أن تتغير عقود التأمين بمرور الوقت، لذا فإن التغطية التي كانت مناسبة عندما ينضم الشخص إلى الصندوق قد تكون مناسبة فقط لبعض من حياته المهنية.

يمكن أن تتغير عقود التأمين بمرور الوقت، لذا فإن التغطية التي كانت مناسبة عندما ينضم الشخص إلى الصندوق قد تكون مناسبة فقط لبعض من حياته المهنية

يقول أوهالوران: "ليس من الجيد بما فيه الكفاية بالنسبة لشركات التأمين والصناديق أن تترك الأمر للناس لفك العقود الكثيفة ومراقبتها من أجل التغييرات".

"نحن متعاطفون جدًا مع أي عميل يعاني من ظروف حياتية صعبة تتطلب تقديم مطالبة وقالت شركة Resolution Life Australasia في بيان لـ Super Consumers Australia: "سياسة الإعاقة الكاملة والدائمة الخاصة بهم".

"نحن نأخذ التزاماتنا تجاه العملاء على محمل الجد. في جميع الأوقات، تقوم شركةsolution Life Australasia بتقييم المطالبات وفقًا لشروط السياسة المعمول بها و الشروط، مع مراعاة النصائح الطبية، وبما يتماشى مع الصناعة والتنظيم إطار أعمال."

أخبرت AMP Super Consumers Australia أنهم متعاطفون مع ظروف جريج ولكن لم يتمكنوا من التعليق أكثر لأن الأمر لا يزال أمام المحاكم.

التأمين فشل العديد من الأستراليين 

في عام 2019، أصدرت ASIC تقريرًا بعنوان "ثقوب في شبكة الأمان"، يوضح كيف أن هذا النوع من التأمين لا يوفر تغطية ذات قيمة جيدة لجميع الأستراليين.

ووجد تقرير متابعة في عام 2023 أن بعض صناديق التقاعد وشركات التأمين قامت بتحسين تأمينها، ولكن لا يزال هناك طريق طويل يتعين قطعه لمعالجة الثغرات في النظام.

يقوم Super Consumers Australia بحملة من أجل إيجاد حل أفضل للأشخاص الذين أجبروا على ترك العمل. لقد قمنا سابقًا بتغطية قصص الأشخاص الذين أصبحوا معاقين ولكن تم رفض مطالباتهم التأمينية بسبب الشروط المقيدة. هذه الشروط تجعل من الصعب المطالبة إذا كنت العمل بشكل عرضي أو في أ الوظيفة التي تعتبرها شركة التأمين خطرة.

كما أن بعض وثائق التأمين تجعل من الصعب المطالبة عندما يكون الشخص مقدم رعاية، أو لا يعمل بدوام كامل، أو يكون أستراليًا أكبر سنًا أو يقدم مطالبة تتعلق بالصحة العقلية.

يقول أوهالوران: "ما زلنا نرى أشخاصًا مثل جريج، الذين كانوا يدفعون ثمن هذا التأمين لعقود من الزمن، يعانون من ضائقة مالية عندما ترفض شركة التأمين مطالبتهم".

"لقد أصبح عدد كبير جدًا من الأستراليين عرضة للخطر بسبب الاستثناءات الدقيقة في غطاء التأمين الخاص بهم.

"نحن بحاجة إلى نظام يلبي توقعات المجتمع ويوفر الدعم المالي لأي شخص يصبح معاقًا ويُجبر على ترك العمل."

لقد تأخر موعد مراجعة التأمين في السوبر

عندما قامت لجنة الإنتاجية بالتعمق في موضوع التأمين الفائق في عام 2018، أقرت بوجود العديد من الفجوات في شبكة أمان التأمين الفائق. وأوصت الحكومة بإجراء تحقيق مستقل لتقييم ما إذا كان ينبغي تمويل التأمين من خلال السوبر على الإطلاق. وبعد مرور خمس سنوات، لا يزال هذا لم يحدث.

من ناحية جريج، فهو يأمل ألا يمر أي شخص آخر بالضيق الذي مر به.

يقول: "هذا ليس شيئًا أتمناه لأي شخص". "أنا لا أعرف حتى كيف أشرح ذلك يا صديقي. أنا مخدر قليلاً من كل ذلك لأكون صادقاً".

يمكن للقراء الذين يبحثون عن الدعم في مجال الصحة العقلية الاتصال بـ Beyond Blue على الرقم 1300 224 636 أو على Beyondblue.org.au

تم إنتاج هذا المحتوى بواسطة Super Consumers Australia، وهو مستهلك مستقل وغير ربحي منظمة شراكة مع Choice لتعزيز وحماية مصالح الناس في أستراليا نظام التقاعد.

مخزون الصور: جيتي، ما لم ينص على خلاف ذلك.

لمشاركة أفكارك أو طرح سؤال، قم بزيارة منتدى مجتمع Choice.

قم بزيارة مجتمع الاختيار